妊娠合并结核性脑膜炎一例

本文原载于《中华传染病杂志》年第1期

患者女，39岁，已婚未育。因发热伴头痛半月余，意识障碍10d，于年4月1日入院。患者于年3月15日不明诱因出现低热，体温37.3～37.5℃，伴四肢肌肉酸痛，两侧颞部轻度胀痛，无明显寒战、畏寒、咽痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、视物模糊、腰痛、腹痛、腹泻、尿急及尿痛等不适，亦无皮疹及关节疼痛。先后就诊医院及当地妇幼保健院，诊断考虑"上呼吸道感染"，未予药物治疗。3月22日，患者突发意识障碍，主要表现为胡言乱语，对答不切题，无抽搐，医院神经内科。意识障碍于当日进行性加重，出现昏迷。实验室检查：红细胞计数3.27×/L，Hbg/L，白细胞计数15.45×/L，中性粒细胞0.，血小板计数×/L。脑脊液常规：白细胞数×/L，单核×/L；蛋白定性阴性。脑脊液生物化学检测：氯.8mmol/L，葡萄糖2.28mmol/L。考虑"病毒性脑炎"，予更昔洛韦抗病毒，头孢吡肟、阿奇霉素抗感染治疗，患者意识间断清醒，但反复发生意识障碍、躁狂、幻视、幻听4次，期间体温最高达39℃，以午后及夜间为主。复查脑脊液常规：白细胞数×/L，单核97×/L；蛋白定性阴性。脑脊液生物化学检测：氯.3mmol/L，葡萄糖1.78mmol/L。脑脊液细菌培养阴性。胸部CT检查考虑双肺结节影，头颅MRI示脑实质肿胀，颅底环池周围有渗出改变，医院会诊后考虑存在结核性脑膜炎可能，故于3月26日予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核，地塞米松抗炎治疗。3月27日，患者为进一步诊治，医院，转入后行结核感染T淋巴细胞检测：抗原A，抗原B。复查脑脊液常规：白细胞数×/L，单核×；蛋白定性阳性。脑脊液生物化学检测：氯.7mmol/L，葡萄糖0.97mmol/L，腺苷酸脱氨酶6.8μ/L。遂加用左氧氟沙星、阿米卡星抗结核，地塞米松抗炎。治疗后，患者神志逐渐转清，体温下降。为进一步诊治入我院。患病以来患者精神差，胃纳可，睡眠好，大、小便正常，体质量无明显下降。患者既往不孕症多年，多次行输卵管再通术，反复行体外受精4次未果。年患者体外受精成功，于10月30日行胚胎移植术。年12月1日，患者行子宫B超见一大小为21mm×16mm孕囊，囊内见胚芽及原始心管搏动。入院后体格检查：患者神志清，回答切题，自动体位，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈有抵抗，克氏征阳性，巴氏征阴性。肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。入院诊断：结核性脑膜脑炎；G1P0孕24周。实验室检查：红细胞沉降率70mm/1h，白细胞计数9.27×/L，红细胞计数2.81×/L，Hb89g/L，红细胞比容0.，中性粒细胞比例0.75，血小板计数×/L；C反应蛋白7.29mg/L。肝功能检测：ALT87U/L，AST68U/L，γ-GT61U/L，白蛋白37g/L，前白蛋白mg/L。血隐球菌乳胶凝集试验阴性。给于异烟肼0.3g/d及利福平0.45g/d静脉滴注，乙胺丁醇0.75g/d口服，考虑到存在轻度肝损害，暂停吡嗪酰胺。同时予以地塞米松10mg/d及甘露醇、甘油果糖静脉滴注。患者治疗2周后地塞米松减量至5mg/d，抗结核药物未改动。12周后，顺利通过剖宫产产下一名足月女婴，产后42d随访母婴均未发现明显异常。目前继续抗结核治疗中。

妊娠期活动性结核是我国常见的妊娠期合并症之一，但是对于妊娠期抗结核药物的选择，尚未形成统一的看法。临床医师主要是担心抗结核药物的不良反应对妊娠期妇女以及胎儿造成的影响[1]。目前，对于妊娠期活动性结核的治疗，英国胸科协会、国际防痨和肺部疾病联合会、WHO均建议早期规律地联合使用一线抗结核药物，推荐异烟肼、利福平和维生素B6各6～9个月，乙胺丁醇、吡嗪酰胺各8周。除非无更换药物，链霉素不推荐使用[2]。尽管异烟肼能通过胎盘屏障，但一项回顾年前名接受异烟肼治疗的孕妇与普通人群相比，所有的不良事件处于较低的频率，故该药的使用是安全的[3]。由于其可能致周围神经炎，故建议妊娠期妇女在使用异烟肼期间，加用维生素Bmg/d，同时监测该药所导致的肝脏不良反应[4]。利福平通过抑制RNA聚合酶而达到杀菌作用。Snider等[3]关于名孕妇的回顾性研究发现，并没有先天缺陷的新生儿。利福平还可引起转氨酶的升高，有研究显示，单用利福平所致转氨酶升高的发病率为1.1%，联合异烟肼为2.73%，因此，定期检测肝功能有助于防止严重肝损伤的发生。目前有限的治疗报道显示，妊娠期妇女使用吡嗪酰胺的重大不良事件发生。由于缺乏足够的证据显示该药存在明确的致畸性，故许多国际组织仍推荐其用于妊娠合并结核[4]。链霉素因其能通过胎盘，且易造成第8对颅神经损害，从而引起新生儿耳聋，故临床上多反对该类药物在孕期使用[4]。因此，除链霉素外的大部分一线抗结核药物对妊娠期妇女和胎儿是安全、有效的。大部分肺结核患者可采用不住院治疗，在医务人员直接面视下督导化学治疗(DOTS)。在药物敏感和药物依从性较好的患者中，该方案使用至少6个月，可治愈90%左右的肺结核患者[4]。对于上述一线抗结核药物，孕妇药物治疗的剂量为异烟肼5mg/kg，最大剂量为mg/d；利福平10mg/kg，最大剂量为mg/d。对于肺外结核，疗程需要延长为1～1.5年。

我国是全球耐药结核病疫情较高的国家之一。目前估计我国有12万耐多药结核患者。WHO估计我国耐多药结核患者数约占全球的1/4。若出现耐多药结核(MDR-TB)者，多需使用抗结核的二线药物。但MDR-TB的治疗方案多具有个体差异，目前尚缺乏孕妇二线结核药物的标准指南[5]，但已有数个成功治疗的报道[6]。本例患者为妊娠合并结核性脑膜炎，在妊娠期间采用正规一线抗结核治疗方案病情得到控制，并顺利产下足月女婴，婴儿未发现不良反应。初始联合用药可以有效地减少耐药的发生。如果发生妊娠期耐药结核，治疗相对复杂，可据药物敏感试验选用二线抗结核药物。二线抗结核药物多为C类用药，除环丙沙星及阿莫西林克拉维酸有相对确切的安全性及有效性外，其他二线抗结核药物的不良反应稍大，但被证实具有确切的治疗作用，故并非所有耐药结核都需终止妊娠。在密切的监测及随访下使用二线药物，可在一定程度上延长妊娠期，从而减少终止妊娠的发生。

参考文献（略）

（收稿日期：-08-18）

（本文编辑：金昱）