中大医院神经内科疑难病例分享小伙频繁头

作者：韩鲜艳、周红、施咏梅

一、病情介绍

患者，李**，男，31岁，销售人员，因“阵发性头痛一周”入院。患者一周前无明显诱因出现阵发性头痛，为颞部枕部胀痛，可自行缓解，伴畏寒，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，口服“快克”后症状无明显好转，两天前凌晨两点左右，患者头痛剧烈，伴恶心，呕吐数次，非喷射性呕吐胃内容物，伴眼部轻度胀痛，遂外院急诊就诊，当时体温38℃，血常规：白细胞3.5x10^9/L，考虑上呼吸道感染，予“青霉素”静滴后头痛仍间断发作，无头晕，无视物旋转、模糊，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木及活动障碍，无胸痛、胸闷及呼吸困难，为进一步诊治，至我院神经内科门诊就诊，拟“头痛查因”收住院。发病后患者食纳睡眠一般，二便正常。追问病史，近半年内反复感冒，体温升高时感头痛，但程度均较轻；发现“慢性乙型病毒性肝炎”三月余，未予特殊治疗；有吸烟史八年余，约7支/天。

入院查体：T36.8℃，P86次/分，R21次/分，BP/88mmHg，神志清楚，精神萎靡，发育正常，查体合作，言语清晰，回答切题。颅神经检查无明显异常。四肢肌张力正常，肌力5级，腱反射（++），病理征阴性。全身深浅感觉无异常。双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验、轮替试验尚稳准。颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。胸廓对称，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

入院后完善相关检查：急查头颅CT未见明显异常。血细胞分析：白细胞计数:1.89×10^9/L↓；纤溶功能正常；急诊电解质^肾功能：钾:3.28mmol/L↓；腰椎穿刺检查：初压约mmH2O，脑脊液生化正常；腺苷脱氨酶:3.3U/L↑；脑脊液常规检查：白细胞数:20×10^9/L↑；脑脊液IgG:39.2mg/L↑；结核菌涂片检查：阴性；脑脊液墨汁染色阳性；脑脊液病理：1、镜下见散在成团或单个散在隐球菌2、白细胞计数轻度增高，淋巴细胞比例轻度增高，可见激活的淋巴细胞和单核细胞，提示炎性改变3.阿利辛兰染色（+），抗酸染色（-）。红细胞计数:0/mm3、白细胞计数:9/mm3、淋巴细胞:72.0%（72）、单核:28.0%（28）；肿瘤指标基本正常；病毒八项：乙肝表现抗原（定量）＞IU/ml，乙肝e抗原（定量）.s/co，人免疫缺陷病毒抗体阳性；乙肝病毒DNA:3.33*10^6IU/mL；抗双链DNA抗体及抗核抗体十三项未见明显异常。脑电图：正常范围脑电图。胸部CT平扫示：两肺纹理增多，右下肺少许索条灶。

诊断：1、隐球菌性脑膜炎2、HIV感染3、慢性乙型病毒性肝炎

患者入院诊断考虑中枢神经系统感染，予邦达联合更昔洛韦抗感染治疗，因患者头痛剧烈，口服散利痛后效果不明显，临时予ml甘露醇静滴后头痛暂时缓解，入院后第二天行腰椎穿刺术，当日回报脑脊液墨汁染色阳性，考虑诊断：隐球菌性脑膜炎。立即调整治疗方案，予甘露醇联合甘油果糖脱水降颅压，两性霉素B联合大扶康抗感染治疗，数天后患者头痛症状明显缓解，HIV医院进一步行抗HIV病毒治疗。

二、病例分析

1、患者男性，31岁，销售人员，阵发性头痛一周；

2、近半年内患者诉有反复感冒病史，体温升高时伴头痛，发现“慢性乙型病毒性肝炎”三月余，有吸烟史八年余，约7支/天。入院后患者HIV筛查阳性，追问患者及家属，其弟弟诉其为同性恋者。

3、查体：神清，精神萎靡，神经系统查体无明显阳性体征；

4、辅检：腰椎穿刺检查：初压约mmH2O。脑脊液病理诊断：镜下见散在成团或单个散在隐球菌；脑脊液墨汁染色阳性；病毒八项：乙肝表现抗原（定量）＞IU/ml，乙肝e抗原（定量）.s/co，人免疫缺陷病毒抗体阳性。

临床诊断：1、隐球菌性脑膜炎2、HIV感染3、慢性乙型病毒性肝炎

三、专家点评

新型隐球菌是具有荚膜的酵母样真菌，在自然界中广泛存在，鸽子是重要的传染源。它属于条件致病菌，主要经呼吸道传播，在肺部仅引起轻度的炎症，当宿主免疫功能低下时经血传播侵袭中枢神经系统而引起隐球菌性脑膜炎。

隐球菌性脑膜炎发病率近年来明显增多，呈直线上升趋势，其原因可能与抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素、免疫低下性疾病（如HIV/AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等）有关。

很多情况下，隐球性脑膜炎临床表现不典型。此病大多为亚急性、慢性起病，表现为头痛，恶心、呕吐，发热，脑膜刺激征，缺乏特异性。脑脊液的一般检测大多表现为细胞数，蛋白增高，糖及氯化物降低，与结核性脑膜炎难以鉴别。而且，隐球菌性脑膜炎患者多伴有基础疾病，存在不同程度的免疫功能低下，神经系统症状、体征易被原发病掩盖。当伴有基础疾病的患者出现神经系统症状体征时要警惕隐球菌性脑膜炎的可能，对疑似中枢神经系感染的患者应常规脑脊液查找隐球菌。尤其对临床上怀疑结核性脑膜炎，正规抗痨治疗效果不佳者，应反复查找隐球菌。此外，对于头痛剧烈，视力减退，颅内压明显增高患者亦要警惕隐球菌性脑膜炎的可能。

隐球菌性脑膜炎早期联合抗真菌治疗，可以收到较好的疗效。国外文献报道推荐早期治疗应用两性霉素B加氟胞嘧啶。但鉴于上述两者的耐药性，近年来我们首选大扶康或氟康唑静滴，对于病情危重的患者在此基础上联合脑脊液置换加鞘内注射。需要强调的是颅内压升高在隐脑的致残率和死亡率中发挥着重要的作用。有文献报道，对于颅内压明显增高，脑室有扩大者应及时行侧脑室引流并注射两性霉素B，有助于增加药物的浓度，减轻药物的全身反应，从而提高治愈率。总之，隐球菌性脑膜炎是一种诊断困难，治疗棘手的疾病。因此，在抗真菌治疗的同时，一定注意脱水降颅压，对症支持及原发病的治疗，必要时行侧脑室引流。

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专家名片张志珺，留英归国博士、主任医师、教授（国家二级）、博士生导师、国家杰出青年科学基金获得者、东南大学特聘教授、江苏省优秀医学重点人才；现任医院神经内科科主任、医学院神经精神病学系主任、东南大学神经精神医学研究所所长、神经内科疑难杂症诊疗中心学术带头人；现任中国神经科学学会全国理事，国家自然科学基金委重大专项顾问组成员等等；先后主持国家级和省部级科研项目20余项。研究团队至今共发表文章余篇，其中SCI收录论著余篇；出版专著10部；先后荣获中华医学科技一等奖、教育部自然科学一等奖、江苏省科学技术一等奖等多项部委省级奖项。30年来，她坚持不懈工作在临床第一线，医德高尚，医术娴熟，临床经验丰富，熟练掌握神经系统常见病、多发病诊治（如脑血管病、脱髓鞘疾病、癫痫、帕金森病、痴呆、中枢神经系统感染等），以及危重症抢救和疑难杂症诊断；同时擅长抑郁、焦虑、强迫症和躯体化形式障碍等精神心理障碍诊治。多次被评为江苏省老百姓最信任爱戴的医生。高级专家门诊时间：每周二，全天

周红，医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师，东南大学医学院神经精神病学系副主任，医院神经内科副主任。现为国家自然科学基金同行项目评审专家国家，江苏省中西医结合脑病专业委员会委员、江苏省医学会神经病学分会神经变性病学组委员、江苏省抗癫痫协会常务理事，江苏省和南京市医疗事故鉴定专家。长期工作在临床教学第一线，擅长脑血管病的诊治，特别是急性缺血性脑血管病按时间窗个体化规范治疗，脑血管病早期康复及一、二级预防；擅长神经内科疑难危急重症的诊断处理，尤其是头痛、头晕、脑鸣、神经症、周围神经病及神经免疫病等的诊治；在老年性痴呆、帕金森氏病、癫痫的诊疗方面也有着丰富的经验。主要从事脑血管病和认知障碍的基础与临床研究。近年来主持承担国家自然科学基金及江苏省自然科学基金项目各一项；作为主要合作者参与国家自然科学基金及卫生部和省市级科研课题多项，获江苏省卫生厅新技术引进二等奖、南京市第九届自然科学优秀论文奖，参编《神经病学》教材及专著。在核心期刊发表学术论文数十篇，多篇论著发表于《NeuroscienceLetters》、《中华医学杂志》、《中华精神科杂志》、《中华行为医学与脑科学杂志》等国内外重要期刊上。高级专家门诊时间：每周一，上午普通门诊时间：每周五，全天施咏梅，医学博士，副主任医师，讲师。年毕业于原南京铁道医学院，医院神经内科工作至今。二十多年来一直工作临床第一线，对神经内科危重病、常见病、多发病有着丰富的临床经验，尤其在老年性痴呆及帕金森病的早期识别、预防和诊治、脑血管病急救和预防方面有着深入的研究、丰富的经验及独到的见解。年创建了记忆障碍门诊，一直致力于老年性痴呆早期预警指标的研究，对老年性痴呆高危人群临床资料、生物学标本、神经影像数据库的建立做出了突出贡献。近年来，以第一作者发表论著十余篇，获国家自然科学基金面上项目2项及江苏省新技术引进奖一等奖（排名第一）。专家门诊时间：每周三，下午普通门诊时间：每周一，全天刘韶华，男，医学硕士，副主任医师。专业技术特长：对脑血管病、癫痫、脊髓病、周围神经病、运动障碍疾病帕金森病，眩晕，原发性头痛，神经系统疾病伴发的精神睡眠障碍有较高的鉴别诊断和治疗水平，尤擅长脑血管急、危、重症的诊断和规范化治疗，脑血栓及脑出血后偏瘫及并发症，痴呆，难治性头痛，眩晕耳鸣的中西医结合治疗、康复治疗。近年来参加省自然科学基金等课题脑血管病发病机制基础研究：镇肝熄风法、攻下逐瘀法对脑出血后脑保护分子机制研究，治疗脑卒中后抑郁症的神经内分泌机理和临床疗效研究并结题，多篇核心期刊文章发表，电刺激小脑顶核治疗急性脑梗死。参加东南大学本科医疗系和影像系教学工作，~年度临床教学工作中成绩突出，被评为优秀带教老师。专家门诊时间：每周四，上午普通门诊时间：每周四，上午夏莉，住院医师，神经病学硕士在读。荣获“亚洲癫痫学会-亚洲神经科协会-中国抗癫痫协会脑电图资质考核”脑电图资格证书。每周三下午“癫痫专病门诊”?............................如何







































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