周一早交班EB病毒脑膜炎

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病情播报

患儿男，3岁，主因“发热5天，抽搐1次”入院。入院后查体:精神状态尚可，双侧眼睑稍浮肿，双侧颈部可触及肿大淋巴结，质地软，活动度可，轻压痛。咽部充血，双侧扁桃体I°肿大，未见分泌物。入院前辅助检查:白细胞37.35x10^9/L，淋巴细胞57%，异型淋巴细胞12%。入院后完善腰穿示脑脊液白细胞x10^6/L，单核细胞为主，脑脊液生化大致正常，EB五项示EBV-CA-IgG及EBV-CA-IgM阳性，CA-IgG亲和力、EBV-NA-IgG、EBV-EA-IgA阴性；颅脑MR平扫提示双侧尾状核、豆状核对称性异常信号（图1左），考虑为EB病毒脑炎。入院后予阿昔洛韦抗病毒，甘露醇脱水降颅压治疗，住院过程中出现第2次抽搐，经治疗患儿体温降至正常，复查头颅MR示颅内异常信号较前明显减少（图1右），脑脊液白细胞数下降至18x10^6/L。现患儿体温正常，未再发抽搐。

时间：1年10月11日

主讲人：李嘉易住院医师

参加人员：感染内科全体医护

EB病毒脑膜炎/脑炎

一、概述

EB病毒是DNA病毒，属于疱疹病毒家族，广泛存在于人类体内，可以导致多种不同的疾病，但临床上大部分感染是无症状的。EB病毒感染中约有0.5-7.5%的病例有神经系统受累，EB病毒神经系统并发症包括：脑膜炎、脑炎、颅神经麻痹、脊髓炎、前脚综合征、多发性神经根炎等。

二、EB病毒感染引起中枢神经系统相关并发症可能的机制

1.EB病毒感染神经元或者其他神经细胞。2.EB病毒感染的B细胞浸润组织时，分泌炎性细胞因子如：肿瘤坏死因子-a、白细胞介素-6和白介素-1b，其中一些细胞因子由EBER-阴性细胞产生（“旁观者”效应），炎症因子导致神经细胞损伤，引起局灶神经功能障碍。3.EB病毒感染的B细胞和反应性T细胞在中枢神经系统浸润引起脑炎、脑膜炎或颅神经麻痹，相应的神经系统症状可以与急性发热等临床表现同时出现，也可在感染后出现。4.EB病毒相关性急性播散性脑脊髓炎可能由EB病毒感染的免疫反应介导，局部免疫反应（B细胞和T细胞相互作用引起）到对神经组织损害出现的时间在不同个体差异较大，即可以在EB病毒感染急性期合并神经系统症状，也可以在EB病毒感染后合并神经症状。

三、临床表现

1.EB病毒脑膜炎：无菌性脑膜炎是急性EB病毒感染的常见神经系统并发症。常见的临床表现包括：头痛、颈部僵硬和不适。脑脊液压力可能会升高。脑脊液显示轻度至中度的淋巴细胞升高，可伴有异型淋巴细胞，蛋白浓度和糖浓度正常。2.EB病毒脑炎：在传染性单核细胞增多症症状1-3周出现头痛、癫痫、性格改变、弥漫性脑病或局灶性神经功能障碍或昏迷。可有小脑受累，表现为急性小脑性共济失调。罕见的临床表现包括:急性偏瘫、急性精神病、运动障碍、脑干综合征等。脑炎通常有传染性单核细胞增多症的其他表现，但也有报道急性脑炎为EB病毒感染的唯一表现。

四、影像学检查和脑电图

EB病毒性脑炎的影像学表现是非特异性的。脑磁共振可以显示为正常的实质、软脑膜强化、脑回水肿、基底神经节、小脑、丘脑和边缘系统受累(图2，表1)。除了深部灰质的异常信号外，还可能有白质参与，偶尔灰质和白质可同时参与。影像学检查可能预示病变性质和预后，白质受累可能与炎症脱髓鞘有关，而灰质受累(皮质、丘脑和基底神经节)可能与更典型的脑炎（血管周围淋巴细胞浸润、噬神经细胞和胶质细胞增生形成结节）有关。在Abul-kasim研究中，大脑MRI正常的患者92.5%有良好的临床结局，而异常的患者只有60.7%有良好的临床结局。因此，尽管正常的大脑核磁共振成像能够高度预测良性预后，但是超过一半的异常核磁共振成像患者也预后良好。EB病毒相关性脑炎的脑电图通常显示非特异性异常，如局灶性和弥漫性减慢。图2（源：JournalofchildneurologyDec;15(12):-6）表1文献报道的EB病毒脑炎解剖分布情况（源：JournalofchildneurologyJun;24(6):-6）五、诊断目前无统一的诊断标准，IDSA推荐的诊断方法包括血清学检查、脑脊液EB病毒PCR检测（可能存在假阳性）和头核磁检测（T2加权像提示白质、灰质、脊髓高信号）。需要注意的是其他病原导致的脑炎/脑膜炎患者中，脑脊液中亦可检出EB病毒，可能为潜伏感染后再激活，脑脊液中检出EB病毒DNA的对患者的临床意义尚未完全明确。原发性中枢神经系统淋巴瘤（常出现在免疫缺陷患者中，由EB病毒引起）脑脊液EB病毒PCR亦可呈阳性，此种情况脑脊液中检测到的EB病毒来源于EB病毒感染的淋巴细胞。六、治疗

以支持治疗为主。阿昔洛韦在体外抑制EB病毒复制，meta分析显示阿昔洛韦抗病毒治疗对传染性单核细胞增多症患者无获益，但是阿昔洛韦已用于一些中枢神经系统疾病的案例。皮质类固醇在一些EB病毒感染神经系统并发症(包括脑脊髓炎)的病例报道中被报道有帮助，并且已经在颅内压增加的患者中使用;这些数据表明，它们可能对选择性的患者有益，但是它们的潜在益处必须与潜在风险进行权衡，如持续病毒感染的风险或艾滋病患者中枢神经系统淋巴瘤的延迟诊断。

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