周一早交班中枢神经系统感

　病情播报

4岁男童，主因“间断发热、头痛14天”入院。查体：精神反应弱，嗜睡状态，对疼痛刺激有反应，双肺呼吸音粗，颈抵抗阳性。入院后查血及脑脊液隐球菌抗原均阳性，脑脊液墨汁染色阳性，脑脊液培养为新生隐球菌；头颅MRI提示双侧额颞顶枕叶皮层散在片状FLAIR序列略高信号灶。诊断“全身播散性隐球菌病”，予两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑抗真菌以及间断腰穿放脑脊液等治疗，患儿体温正常，间断头痛、呕吐。入院第9周，患儿头痛较前加重，MRV提示上矢状窦后部近直窦、直窦后部、右侧横窦起始部不连续，似可见充盈缺损；头颅核磁增强提示左侧横窦内静脉窦血栓形成，同侧乙状窦管壁强化，予加用华法林口服抗凝，监测INR调整剂量，患儿头痛渐缓解。入院第16周复查头颅核磁提示左侧横窦较前清晰。患儿规律复诊，体温正常，脑脊液指标渐正常，抗真菌药物逐渐减停；华法林口服1年停药。

时间：年04月13日

主讲人：于文住院医师

参加人员：感染内科全体医护

中枢神经系统感染所致脑静脉窦血栓

一、概述

脑静脉窦血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis,CVST)是指由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管疾病。其发病率低，容易漏诊及误诊。每年在新生儿期的发生率为2.6/10万，儿童的发生率在0.4~0.7/10万。CVST可由获得性和遗传性原因导致，感染是常见的危险因素，其次是贫血和脱水。其中，中枢神经系统感染是儿童脑静脉窦血栓形成的重要发病原因之一，包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎、真菌性脑膜炎在内的各种中枢神经系统感染均可导致CVST。

二、病理生理

目前CVST的发病机制仍不完全清楚，血管内皮损伤、胶原纤维暴露、血液高凝状态及血流动力学改变均可引起血栓形成。CVST发病后造成颅内压增高的病理生理学机制包括：（1）CVST发病后血脑屏障破坏造成血管源性水肿，而且由于脑静脉压增高，导致脑灌注压和脑血流量下降。从而产生细胞毒性水肿，两者均会加重颅内压增高；（2）CVST直接影响脑脊液的循环和吸收，从而促进颅内压增高的发生。

三、脑静脉解剖结构

（1）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，接收由大脑上静脉而来的静脉血。（2）下矢状窦：位于大脑镰下缘的一半部在小脑幕处与直窦相连。（3）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的后端融合而成窦汇。（4）横窦：最大的静脉窦，位于枕骨粗隆两侧，在枕骨及颞骨内面向外侧横行，继续向前下游改名为乙状窦，出颅与颈内静脉相通。（5）海绵窦：位于蝶鞍两侧，两侧海绵窦绕垂体，连通成环，称为环窦。（6）颅底其他诸窦：岩上窦、岩下窦、蝶顶窦、基底静脉窦。

图1脑静脉解剖结构

四、临床表现

儿童CVST的临床表现多样，大多亚急性起病，少数呈急性或慢性起病。CVST的严重程度主要取决于静脉窦血栓形成的部位、性质、范围以及继发性脑损害的程度等因素。1.颅内高压表现：进行性头痛、恶心呕吐、视乳头水肿。2.局灶性神经损害：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、视力下降、复视、共济失调、肢体瘫痪麻木等。3.非特异性表现：发热、嗜睡、易激惹、意识障碍、癫痫发作及呼吸暂停等症状。

五、影像学表现

CVST的神经影像学特征包括可提示静脉血栓形成及相关脑实质病变的主要潜在病理改变，包括局部区域的水肿或静脉梗死、出血性静脉梗死、弥散性脑水肿或单纯性蛛网膜下腔出血。30%-40%的CVST患者可表现为脑内出血。

脑静脉窦血栓的CT影像学直接征象包括1.高密度血块征：上矢状窦后段形成的圆形血栓，呈三角形高密度影。2.条索征：皮质静脉血栓形成呈线状或线状密度。3.空三角征（δ征）：在增强CT图像中，血栓中心区无增强，静脉周围呈三角型强化，见于上矢状窦后部血栓形成。间接征象包括：弥漫的脑组织肿胀、静脉性梗死以及位于皮质和皮质下脑组织之间、常双侧对称的特征性脑出血。

MRI结合MR静脉造影是检测脑静脉窦血栓形成和闭塞最敏感的影像学方法。静脉窦血栓形成后血液流空信号消失，在T2和FLAIR图像中明显，有时在T1图像上也能看到。静脉窦血栓的信号特性取决于血栓形成时间：血栓形成早期内在T1加权像呈等信号，T2加权像呈低信号；之后T1和T2加权像的信号强度均进一步显著；1个月后，形成血栓的静脉窦表现出不同的信号模式，可为等信号，也可呈低信号。继发于静脉闭塞的脑实质病变(包括脑肿胀、水肿或静脉梗死)，在T1加权像中表现为低信号或等信号，在T2加权像中为高信号。出血性静脉梗死在T1和T2加权像中均显示为高信号病变。

图2高密度的血块征CT平扫可见大脑静脉中的血凝块称为致密血块征图3索条征CT平扫中可见高密度皮质静脉血栓形成呈线状或线状密度称条索征图4空三角征增强CT：晚期血栓没有增强，静脉周围强化称为空三角征，见于上矢状窦血栓形成图5流空信号消失FLAIR图像：右侧乙状窦和颈内静脉血流正常，左侧为血栓形成异常高信号图6静脉梗死T2WI图像：上矢状窦血栓形成图7双侧矢状旁出血A.CT平扫示上矢状窦血栓形成而导致双侧矢状旁出血；B.CT增强显示血栓引起的充盈缺损图8化脓性脑膜炎（肺炎链球菌）所致CVST双侧基底节丘脑T2WI图像高信号（A）并弥散受限（B），右侧为著；（C）MRV：上矢状窦纤细、僵直，充盈差，双侧横窦及乙状窦大部未见明确显示，走行僵直图9-1水痘带状病毒脑炎所致上矢状窦及横窦血栓形成轴位CT图像显示上矢状窦阻塞（A）及横窦阻塞（B）；上矢状窦阻塞和广泛的血栓形成（C）图9-2单纯疱疹病毒脑炎所致上矢状窦血栓形成A.轴位CT扫描显示局部线性高密度，提示蛛网膜下腔出血；B.CT静脉造影矢状切面示上矢状窦前部无显影，提示血栓形成；C.CT静脉造影三维重建图像示上矢状窦血栓形成图10流行性乙型脑炎所致矢状窦及横窦血栓形成A和B.FLAIR序列示双侧丘脑、基底节及中脑左侧高信号；C.MRV示上矢状窦变细，并延伸至双侧近端横窦图11结核性脑膜炎所致CVSTT1WI（A）和FLAIR（B）图像示轻度脑室扩大，右侧苍白球、壳核和左侧丘脑前外侧高信号，提示急性出血性梗死；矢状位的T1加权增强图像（C）显示上矢状窦后半部充盈缺损；MRV显示上矢状窦、左横窦、乙状窦后半段充盈缺损(D、E)，MRA未见异常(F)图12隐球菌脑膜炎所致CVST治疗前MRV（A）图像显示上矢状窦后部近直窦、直窦后部、右侧横窦起始部、左侧横窦不连续，似可见充盈缺损；对比增强后的MRV（B）图像显示左侧横窦内静脉窦血栓形成；治疗后对比增强后的MRV（C）图像显示左侧横窦较前清晰

六、实验室检查

目前，尚无确诊性实验室检查可在急性期排除CVST。AHA/ASA指南推荐，对疑似CVST患者进行包括全血细胞计数、血生化、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间检查，以提示有潜在高凝状态、感染或炎症等促发CVST发生的情况。

D-二聚体可作为CVST辅助诊断的重要指标之一。在一项纳入了34例CVST患者的对照研究中，血清D-二聚体升高诊断急性CVST的敏感度和特异度分别为94.1%和97.5%。对于存在提示CVST症状和易感因素的患者，血浆D-二聚体水平升高支持CVST的诊断，但D-二聚体水平正常仍不能排除该诊断。

七、诊断

数字减影血管造影（DSA）是确诊CVST的金标准，可显示相应静脉窦和静脉闭塞的部位、程度和侧枝循环，并可测定动静脉循环时间的延长。但其具有创伤性，不能同时反映继发性脑组织改变。对于临床疑似CVT的患者，CT或MRI明确显示腔内静脉血栓和无血流对确诊CVT非常重要。目前，MRI联合MRV是目前诊断CVST的最佳选择，两者结合既可以了解脑静脉血管情况，又能发现脑组织梗死和水肿。另外，需要注意鉴别由非感染性因素如获得性或遗传性因素所致CVST。

八、治疗原则

1.一般治疗：降低颅内压、控制癫痫发作、针对病因抗感染、补液治疗等。2.抗凝治疗：抗凝治疗是CVST急性期和亚急性期治疗的主要手段，治疗原则与成人相似，但证据较弱。a.对于无抗凝禁忌的CVST应及早接受抗凝治疗，推荐低分子肝素（那屈肝素钙，新生儿：-u/kgq12h；婴儿：u/kgq12h；2岁以上：85u/kgq12h）或普通肝素（负荷量75u/kg静脉，继予维持量：1岁，28u/kg/小时；1岁，20u/kg/小时，需监测APTT为正常值的1.5~2倍），疗程可持续1~4周。急性期过后应继续口服抗凝药物，常选用华法林（监测INR，目标值2~3），治疗３~12个月或更长时间。口服抗凝药物治疗持续时间应根据个体遗传因素、诱发因素、复发和随访情况，以及可能的出血风险等综合考虑。b.伴发于CVST的少量内出血和颅内压増高并不是抗凝治疗的绝对禁忌症。对于合并颅内出血的儿童，5-7天内对血栓进行影像学监测，如有血栓形成进行性加重，建议予抗凝治疗。3.溶栓、手术取栓或外科减压术：对于严重的静脉窦血栓形成，且初始抗凝治疗无改善者。

九、预后

CVST患儿死亡风险及长期预后整体不良，与诊断困难、疾病治疗难度大、并发症多等原因相关，研究认为抗凝治疗可提高患儿早期预后，亦可降低疾病早期死亡风险。在对45例接受抗凝治疗并长期生存的CVST患儿的研究中，86.7%预后良好，13.3%长期预后不良。而预后不良的原因仍以慢性颅高压、癫痫及运动障碍影响为主。

双语导读主持人：肖海鹃

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