中医临床学内科之头痛篇

头痛

　　头痛是指由外感或内伤所致脉络绌急或失养，清窍不利而引起的以病人自觉头部疼痛为主要表现的病证.病位在头，风、火、痰、瘀、虚为致病之主要因素，脉络受阻、神明受累、清窍不利为其病机，临床多虚实夹杂、本虚标实证。本病证相当于西医的偏头痛、紧张性头痛、外伤后头痛、三叉神经痛，部分颅内病变、某些感染性疾病及五官科疾病引起的头痛等。

病因病机

01

　　(一)、外邪内侵，络阻而痛，外感头痛，多因起居不慎，坐卧当风，感受风、寒、湿、热等外邪所致，尤以风邪为主。外邪自表侵袭经络，上犯巅顶，清阳之气受阻，气血运行不畅，阻遏络道，而致头痛。若兼寒邪，以寒邪侵袭经脉，寒凝血滞，而为头痛;若兼热邪，以火热炎上，侵扰清空而为头痛;若兼湿邪，以湿蒙清窍，清阳不展，而为头痛。

　　(二)、脏腑失调，内伤致痛，内伤头痛，多与肝、脾、肾三脏功能失职有关。因于肝者，多由情志所伤，肝失条达，郁而化火，上扰清空，而为头痛;亦有火盛伤阴，肝失濡养，或肾水不足，水不涵木，而致肝肾阴亏，肝阳上扰，而致头痛.。因于脾者，多由饮饱劳倦，或病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血营亏，不能上养脑髓脉络，而致头痛。或饮食不节，过食肥甘，脾失健运，积湿生痰，上蒙清空，阻遏清阳，而致头痛。因于肾者，多由禀赋不足，肾精亏耗，脑髓空虚而致头痛。亦有阴损及阳，肾阳衰微，清阳不展，而为头痛者。

　　另外，跌仆损伤，络脉瘀阻，不通而痛，可以发生头痛;久痛入络，气滞而血瘀，亦可导致头痛。

诊断依据

02

　　(一)临床表现

　　1、症状

　　一般情况与病史：具有明显的发作一缓解特点，详细地询问病史对于诊断头痛具有重要的意义。头痛女性多于男性，以青年和成年人较为常见，首次发病多在50岁以前，病程一般比较长。部分头痛患者有明显的家族遗传史。

　　头痛特点：头痛的程度、发作时间、持续时间、性质、部位、频率、严重程度、缓解和加重因素，是诊断偏头痛的重要依据。头痛发作前数小时到1—2日，可出现前驱症状，包括疲倦、注意力难以集中、颈部僵硬、对光或声音敏感、恶心、视觉模糊、打呵欠及脸色苍白等。偏头痛一次发作时间可持续4—72小时，多为搏动性头痛或胀痛，可以一侧也可以双侧，多于活动或劳累时诱发或加重，休息后减轻或缓解。

　　先兆症状：是区别有先兆偏头痛与无先兆偏头痛的重要依据，典型先兆包括完全可逆的视觉症状，包括正向特征(如：闪烁的光、点或线)及(或)负向特征(即视力丧失);完全可逆的感觉症状，包括正向特征(即针刺感)及(或)负向特征(即麻木感)，以及完全可逆的失语性语言障碍等。先兆症状一般持续5—60分钟。

　　伴随症状：伴随症状是诊断偏头痛的依据之一，主要有视觉症状(眼前闪光，亮点、线或失明);感觉症状(针刺感、麻木);言语障碍;恶心、呕吐、畏声、畏光等。

　　精神心境和睡眠状况：对于病程较长的患者，多伴有精神心境的改变和睡眠障碍，要详细询问患者的心境和睡眠状况，以提高诊断准确性，并指导治疗。

　　2、体征

　　在偏头痛发作间期，体格检查无阳性体征，在发作过程中不同类型的偏头痛具有各自的体征。

　　对于有先兆的偏头痛，经常伴有眼肌麻痹、偏身麻木、偏瘫或失语等神经系统局灶体征，但这些症状通常在5~20分钟内逐渐产生，持续不超过60分钟，且反复发作。如果体征持续超过60分钟，则应考虑是否为短暂性脑缺血发作、脑梗死或脑出血等脑血管疾病。如果症状持续且逐渐加重，要注意除外颅内肿瘤。

　　(二)理化检查

　　1、影像学检查：除外颅内器质性疾患，对诊断提供依据。建议参照美国国家头痛基金会编写颁布的《影像学检查指南》。

　　若头痛患者有下述任何1项者，应做神经影像学检查：意识水平下降或认知功能受损;用力、性交、咳嗽、喷嚏等情况下疼痛加重;疼痛、病情进行性加重;颈项强直;局灶性神经体征;50岁以上首次发生头痛的患者;最严重的头痛;头痛不具原发性头痛的特定形式。

　　若头痛患者同时满足下述中的5项者，可不做神经影像学检查：过去有类似头痛史;生命体征正常;意识和认知功能正常;无脑膜刺激征;无阳性神经体征;头痛自发缓解。

　　2、经颅彩色多普勒(TCD)：可表现为血流速度的改变，多见于两侧或单侧大脑中动脉和(或)大脑前动脉流速轻度增高，间歇期平均流速多小于cm/s，两侧血流速度不对称，两侧相对应动脉的流差大于20cm/s。还可能有血管杂音。建议对拟诊的偏头痛患者进行TCD的检查。

　　3、脑电图：文献报道偏头痛患者有11%N14%脑电图不正常。

　　(三)诊断要点

　　头部疼痛：疼痛的部位为前额、额颞、颞顶、顶枕或全头部疼痛，性质多为跳痛、剌痛、胀痛、昏痛、隐痛等;头痛可突然发作，或缓慢起病.或反复发作，时痛时止;头痛持续时间不一,可数分钟、数小时或数天、数周不等。

　　发作诱因：本病常有一定诱因，外感头痛多因感受外邪或起居不慎，内伤头痛常有饮食、劳倦、病后体虚或房事不节等诱因。

　　推荐使用年1月国际头痛协会推出的《国际头痛疾病分类(第二版)》。该标准将偏头痛归属于原发性头痛的一种，又将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、通常为偏头痛前驱症状的儿童周期性症候群、视网膜偏头痛、偏头痛并发症和可能是偏头痛等六种。

　　由于偏头痛的诊断是依据头痛的发作特点、伴随症状等，缺乏客观的体征和理化检查结果，故一个人可以有不同类型头痛的发作。

　　(四)鉴别诊断

　　1、类中风：多见于45岁以上，眩晕反复发作、头痛突然加重时，常由风痰壅盛引起，常兼偏侧肢体活动不灵，或舌謇语涩。

　　2、真头痛：多突然剧烈头痛，持续痛而阵发加重，甚至喷射状呕吐、手足逆冷以至肢体痉厥、抽搐。真头痛病情凶险，与一般头痛不难区别。

　　3、眩晕：头痛与眩晕可单独岀现，也可同时出现。头痛的病因有内伤与外感两个方面，表现为头部疼痛;眩晕则以内伤为主，表现为目眩和头晕。

辨证论治

03

　　本病的发生是因脉络痹阻绌急或失养，清窍不利而成。因此，治疗时必以调神利窍，缓急止痛为基本原则。外感头痛属实证，宜以祛邪活络为主;内伤头痛多为虚证或虚实夹杂证，治以滋阴养血补虚为要。虚实夹杂者，酌情兼顾并治。

　　(一)外感头痛

　　1、风寒证

　　证候：头痛起病急，痛连项背、巅顶痛，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。

　　辨证：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。

　　治法：祛风散寒。

　　方药：川芎茶调散加减。

　　川芎9g,防风10g,荆芥10g,羌活15g,白芷15g,细辛3g,

　　薄荷I0g,法半夏9g,藁本15g，葛根15g，桂枝10g，僵蚕12g，地龙12g，蜈蚣6g，全蝎6g。

　　2、风热证

　　证候：头胀痛，甚则头痛如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴欲饮，便秘尿黄，舌质红，苔黄，脉浮数。

　　辨证：风热外袭，上扰清空，窍络不和。

　　治法：疏风清热。

　　方药：川芎芷石膏汤加减。

　　川芎9g，细辛2g,羌活15g,石膏20g,菊花10g,藁本9g，黄芩12g,栀子12g，知母12g,石斛12g,天花粉20g，蔓荆子12g，薄荷6g。

　　3、风湿头痛证

　　证候：头痛如裹，肢体困重.胸闷纳呆，大便或溏，苔门腻，脉濡或滑。

　　辨证：风湿之邪，上蒙清空，困遏清阳。

　　治法：祛风胜湿止痛。

　　方药：羌活胜湿汤加减。

　　羌活10g,独活12g,防风12g,藁本15g,川芎15g,蔓荆子15g,甘草10g，苍术10g,厚朴15g,陈皮12g，生姜6g,半夏9g,广藿香15g，佩兰15g，茯苓10g，白扣9g，甘草g。

　　(二)内伤头痛

　　1、肝阳化风证

　　证候：头胀痛，心烦易怒，夜眠不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦。

　　辨证：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。

　　治法：平肝潜阳。

　　方药：天麻钩藤饮加减。

　　天麻15g,钩籐15g,决明子20g,牛膝15g,黄芩10g,杜仲15g,桑寄生15g,茯苓15g,夜交藤15g,益母草15g,夏枯草30g,菊花15g，珍珠母30g(先煎)，磁石30g(先煎)。

　　2、气血亏虚证

　　证候：头痛隐隐，或伴头晕，心悸不宁，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，汗出气短，畏风怕冷，休息减轻，舌质淡,苔薄白，脉细弱。

　　辨证：气血不足，不能上荣，窍络失养。

　　治法：气血双补。

　　方药：八珍汤或四物汤加减。

　　白芍30g,当归15g,熟地黄30g,川芎15g,党参20g,茯苓15g,白术15g,黄芪30g,细辛3g，制何首乌20g,女贞子15g,枸杞子15g,远志15g，炒酸枣仁10g，防风10g，白芷10g，甘草10g。

　　3、痰浊阻络证

　　证候：头痛昏蒙，脘闷纳差，呕恶纳呆，舌胖大边有齿痕，口苦便秘，舌红苔黄腻，脉滑或弦滑。

　　辨证：脾虚失运.痰浊中阻，上蒙清窍。

　　治法：健脾燥湿，化痰降逆。

　　方药：半夏白术天麻汤合温胆汤加减。

　　半夏15g,橘红10g,白术15g,茯苓15g,天麻15g,党参15g,炒白扁豆30g,薏苡仁30g，黄芩12g,竹茹9g,枳实15g,胆南星6g，厚朴15g,枳壳10g，生姜6g,大枣9g，甘草5g。

　　4、瘀血阻络证

　　证候：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥剌，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。

　　辨证：瘀血阻窍，脑脉不畅，不通则痛。

　　治法：活血化瘀，通终止痛。

　　方药：通窍活血汤加减。

　　川芎15g,赤芍15g,桃仁10g,红花15g,益母草15g,大枣9g，黄芪30g，党参15g，全蝎5g,蜈蚣2条，地龙12g，僵蚕12g，细辛2g,白芷12g。

临证权变

04

　　治疗头痛，多审因而设法，虚实定补泻，但临床见症，常虚实兼夹，错综复杂，故权变之法，一要掌握标本缓急，二要随证变而法变，灵活加减。

　　(一)、头痛剧烈、势急者，急当治其标，以止痛为要。如偏头风痛，发作时多一侧剧痛难忍，掣痛连及眉棱骨处，甚则四肢不温，头晕目眩，脉象沉紧，对于此证，当急于止痛，用经验方“散偏汤"取效甚速。观散偏汤之药物用量，白芷、白芍、白芥子、香附、柴胡、郁李仁、甘草，用量均很轻，以直达病所，唯川芎一味，用量甚大，多在30克以上，为其取效速之原因之ー，也为本方的独到之处。临证时，若寒甚四肢不温而眩晕者，本方合术附汤(白术、附子)加减，最为合适。

　　(二)、头痛在病情转化时，当随机而变通。在外感头痛中，例如风寒头痛，一般以川芎茶调散加减。但风气较盛，疼痛剧烈者，可在本方中加入菊花、白僵蚕，清肝熄风以止疼痛，即为菊花茶调散。二方皆以茶叶为饮。若寒犯厥阴经脉，巅顶痛甚，四肢厥冷者，用吴茱萸汤温散厥阴寒邪，方中宜去人参，加藁本，川芎，细辛等;寒客少阴经脉，证见足寒气逆，头痛背冷，脉沉细者，用麻黄附子细辛汤温散少阴寒邪，方中宜加白芷、川芎等药。又如风热头痛，若起病急剧，头痛如雷鸣，头面起核或红亦肿痛者，名“雷头风”，为风热湿毒上冲，用普济消毒饮合清晨汤加减，以清热解毒，祛风燥湿。

　　(三)、内伤头痛，如肝阳化火，头痛较剧，兼口苦目赤，小便色黄者，用龙胆泻肝汤或栀子清肝散以清肝泻火。痰浊头痛，若痰湿久郁化热，兼见口苦苔黄者，宜用半夏白术天麻汤去自术，黄连，竹茹，胆南星等清化热痰药。瘀血头痛，久治不俞者，当审其是否瘀阻伤气，治当益气化瘀，方用当归补血汤合通窍活血汤加减为宜。其他诸证头痛，往往血虚兼气虚成气血双亏，气虚兼阴虚致成气阴两虚;又如血虚夹肝阳上亢，肝阳夹痰浊，气虚夹痰阻，或内伤夹外感等，临证可以诸法合用。

调护

05

　　头痛的致病原因较多，注意发病的病史。如风寒风湿头痛，注意头部保暖避风。如肝阳上亢或痰浊而引起者，平时忌食肥腻及酒等食物。如血虚头痛加强饮食营养，若产后失血或血崩漏下等失血者，应及时治疗。

应用例案

06

　　例一钱XX，女，32岁，工人，年3月7日初诊。

　　主诉：头部两侧剧痛，反复发作五年，逐年加重。近日来，发作频繁，头痛头晕，目不欲睁，两颞抽掣，血管跳动，触之弹指。心悸心慌，口苦微干，便结溲黄。医院诊为“血管神经性头痛”，屡服中、西药，终未见效。就诊之时，头痛正剧，难以忍受。心悸胸闷，咳嗽痰黄，带下黄稠，舌苔薄黄，脉弦细数。此系少阳胆火挟肝气上逆，清空被扰，急宜清胆平肝，降逆止痛，拟加减小柴胡汤治之。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，菊花10克，竹茹10克，白芍12克，蒺藜12克，陈皮12克，夏枯草12克，甘草6克，六剂。一日一剂，水煎服。

　　二诊(3月16日)：服完六剂后，头痛缓解。但仍口干微苦，失眠多梦，大便溏泄，小便色黄，白带黄白相兼，舌脉同前。肝胆之火已有下降之势，原方再进六剂。

　　三诊(4月3日):头痛仅在经期发作一次，持续时间较短，痛亦减轻。近日微觉寒热，关节尽痛，咽痒不适，脉弦细略浮。肝胆余热未尽，兼感外邪，仍宗前法加减。处方：柴胡10克，黄芩10克，半夏10克，防风10克，菊花10克，羌活10克，秦艽12克，蒺藜12克，钩藤12克，薄荷6克，甘草3克，二剂。

　　四诊(4月9日)：寒热消退，关节疼痛好转，头痛未发。但神疲肢倦，不思饮食，渴不欲饮，腹胀便溏。此脾为湿困，拟健脾燥湿。处方：苍术10克，白术10克，茯苓12克，陈皮6克，厚朴10克，苡米25克，泽泻10克，猪苓l0克，木香6克，萆薢10克，甘草3克，八剂。

　　五诊(4月25日)：按前方加减叠服数剂，头痛稍轻，余症亦相继好转。但又见肝区隐痛，厌食油腻，腹胀纳少，口干口苦。此肝气郁结，宜从疏肝利胆论治。处方：柴胡10克，白芍12克，枳实10克，甘草3克，陈皮6克，郁金10克，黄芩10克，半夏10克，川楝10克，山楂10克，酒大黄10克，六剂。药后头痛未发，肝区隐痛消失。

　　例二陈XX，女，36岁，工人，年3月10日初诊。

　　患者两年来前额头痛，呈阵发性抽掣痛，近来加重，每痛一次持续二小时左右，甚至几天不停，畏风畏冷，前额灼热，不欲睁眼。大便干结，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮弦数。某院诊为“血管神经性头痛”，曾服“颅痛定”及中药“川芎茶调散”等方，均无效果。根据脉证，余认为属阳明风火头痛，系由阳明经脉空虚，风火之邪侵袭，以致经脉挛急，气血阻滞，治当清解阳明风火，方宗升麻葛根汤加味。处方：升麻10克，葛根12克，白芍12克，白芷l0克，黄芩10克，甘草3克，防风l0克，薄荷6克，僵蚕6克，川芎6克，花粉12克，三剂。一日一剂，水煎服。

　　二诊(3月17日)：诸症减轻，昨晚头痛虽作，仅l0分钟即止，仍觉恶风，前额发热，脉舌同前，再宗原方继服五剂。

　　三诊(3月28日)：恶风已止，大便已软，轻微头痛，但时间甚短，脉转弦数，舌苔薄白，仍宗前方，加益气固表之品。处方：升麻10克，葛根15克，白芍12克，白芷10克，蒺藜12克，黄芪15克，防风10克，白术10克，甘草3克，花粉12克，五剂。

　　四诊(4月12日)：头痛痊愈，为巩固疗效，仍继服前方五剂。

　　例三林XX，女，58岁，退休工人，年5月12日初诊。患者在二月中旬曾有牙龈出血，医院牙科治疗，好转出院。

　　平素血压在～/—90毫米汞柱之间，经常头痛头晕。近日右侧头痛增剧，难以忍受，两眼红赤，烦躁不寐，四肢酸软，纳差口苦，渴喜冷饮，大便干结，小便略黄，舌质红少津，舌苔微黄，脉来弦滑。血压/毫米汞柱。西医诊断为高血压病，屡服降压药及镇静药物未能缓解，来院求治。余认为此系肝胆火旺，上扰清空之偏头痛，急投清肝泻胆，潜阳熄风之剂，用龙胆泻肝汤加减。处方：胆草10克，栀子10克，黄芩10克，生地13克，柴胡10克，泽泻10克，夏枯草12克，木通10克，石决明12克(杵先煎)，白芍12克，丹皮10克，连服三剂，一日一剂，水煎服。

　　二诊(5月16日)：头痛已减轻，其他症状略有好转，舌脉同前。再宗原方继进五剂。

　　三诊(5月24日)：头痛已止，目赤亦消，仍诉头晕目眩，精神疲倦，血压/90毫米汞柱。肝火虽平，肝阴未复，宜以养血柔肝，清热熄风论治，方选丹栀逍遥散加减。处方：丹皮10克，栀子10克，白芍12克，生地10克，柴胡10克，茯苓10克，白术10克，甘草6克，菊花10克，石决明15克(杵先煎)，夏枯草10克，钩藤12克，连服五剂。

　　四诊(6月8日)：服上药后，头痛痊愈，眩晕亦差，血压降为/85毫米汞柱，为巩固疗效，上方再进三剂。随访年余，头痛未复发。

　　例四黄XX，女，42岁，工人，年2月3日初诊。

　　患者曾有胃下垂症，经住院治疗好转。近二年来常见前额隐痛不休，服西药“脑清片”后，稍得缓解，但倾刻又作，且逐渐蔓延整个头部，游走不定。一个月来，头胀头痛日益加剧，每因疲劳、当风、日晒、情绪波动等诱发，有时头额汗出，微微恶风，失眠多梦，神疲肢倦，少气懒言，纳减消瘦。西医诊断为神经性头痛，望其舌质淡红，舌苔薄白，切其脉弦细无力，综合脉症，系气虚头痛，兼挟外邪。治以补中益气，佐以疏解，方选李东垣补中益气汤加减。处方：黄芪15克，柴胡10克，党参10克，白术10克，当归10克，陈皮6克，升麻10克，防风10克，白芷10克，川芎6克，蔓荆子10克，甘草6克，连服五剂，一日一剂，水煎服。

　　二诊(2月11日)：头痛未减，他症如故，非药不中病，乃久病缠绵，难求速效，勿须更改，继服原方五剂。

　　三诊(3月8日)：头痛减轻，食欲稍增，精神渐振，汗出恶风消失，脉弦细有力，药力始功，原方再进五剂。

　　四诊(3月25日)：头痛全止，诸证好转，但觉胃部不舒，微畏风寒，再予健脾补胃，益气固表，以归芪六君汤加防风、白芷与之，连服十剂后，随访诸证皆愈。

　　例五苏XX，女，15岁，闽清白中人，年4月2日初诊.住白中卫生院，住院号。患者诉：昨天上午九点许，头枕部被石块击伤，当伤昏迷不醒，午后苏醒，头痛剧烈，后头部血肿拒按，伴呕吐三四次，舌质红苔薄白，脉细涩。此系外伤瘀血，血行阻滞，不通则痛。治以活血化瘀，通络止痛，方选升麻葛根汤加活血化瘀通络之品。处方：升麻10克，葛根12克，赤芍12克，川芎10克，丹参10克，丹皮10克，桃仁10克，地龙10克，柴胡10克，二剂，一日一剂，水煎服。

　　二诊(4月5日)：头痛头晕头重之症仍在，舌红，脉转数。血瘀未消，热象已明，仍宗上方加石膏30克，以防热人营血。再服二剂。

　　三诊(4月7日)：头痛已减，上方去桃仁、地龙，加黄芩10克，牡蛎30克(杵先煎)，二剂。

　　四诊(4月9日)：头痛大减，但后头部血肿疼痛拒按，烦躁，头晕，舌红苔黄腻，脉数，转以疏肝养血，清热消肿。处方：白芍12克，川芎10克，白术10克，甘草6克，柴胡10克，茯苓10克，丹皮10克，栀子10克，菊花10克，黄芩10克，二剂。

　　五诊(4月11日)：后头部血肿消退，但有时还感疼痛，舌红苔黄，脉数，再以疏肝养血清热消肿，上方继服二剂而愈。

　　例六吴XX，男，29岁，木工，闽清县白樟人，年11月9日初诊，医院，住院号。患者诉：在20天前，因发热憎寒，头痛，腰痛，身困疲乏而住XX医院，经中西药治疗，有所好转而出院，昨天起又恶寒发热，头痛剧烈，经服补血祛风药无效。今早两侧头痛如劈，发热，耳鸣，伴鼻衄，小便短赤热灼，尿出不畅，大便燥结，舌质红中有裂纹，脉弦滑而数。此为肝胆实火，三焦湿热，治宜清肝胆实火，泻三焦湿热，方选龙胆泻肝汤加味。处方：胆草10克，木通10克，泽泻10克，柴胡10克，车前10克，生地30克，白芍30克，栀子10克，黄芩10克，茅根30克，茵陈15克，水煎服。

　　二诊(11月10日)：头痛减轻，小便通畅，但大便尚干燥，再以清热化湿。处方：柴胡10克，黄芩10克，知母10克，茵陈15克，栀子10克，石膏30克(杵先煎)，丹皮10克，常山10克，大枣四枚(擘)，槟榔12克，半夏10克。

　　三诊(11月13日)：服上方后。头痛大减，大便正常，鼻衄尚在。治以疏泄肝胆郁火，凉血养血。处方：白芍20克，当归l0克，白术10克，甘草6克，柴胡10克，茯苓10克，丹皮10克，胆草10克，茅根30克，芦根30克，二剂。

　　四诊(11月15口)：鼻衄已止，仅感疲乏，耳鸣，再宗上方，三剂。

　　头痛全止，诸证略减，要求出院。

　　例七林XX，女，20岁，闽清县东桥人，年9月13日初诊。医院，住院号。患者头痛已有五个月，时发时止，伴心悸、失眠、食欲不振等症，医院治疗未见好转。现胸闷心烦，自觉腹胀不舒，腰膝酸软，口苦纳少，二便正常，舌质红苔薄黄。此乃肝郁血虚，郁火上扰，方选丹栀逍遥散加味。处方：白芍12克，川芎10克，白术10克，甘草6克，柴胡10克，茯苓10克，丹皮10克，栀子10克，川楝12克，丹参10克，三剂。一日一剂，水煎服。

　　二诊(9月17日)：头痛胸闷心烦等症已减，但脘胁隐痛，头晕，乏力，舌红脉细等症未瘥，宜疏肝泄热，理气止痛。处方：柴胡10克，白芍20克，枳壳10克，甘草6克，茵陈15克，丹参10克，郁金10克，川楝10克，木香10克，丹皮10克，黄芩10克。

　　三诊(9月22日)：上方连服三剂后，头痛已愈，胁痛减轻，但心烦胸闷，胃胀不舒。再以疏肝和胃，理气宽胸。处方：柴胡10克。白芍20克，枳壳10克，丹参10克，桑叶10克，山楂10克，瓜蒌30克，莱菔子10克，赤芍12克，三剂。

　　四诊(9月27日)：胁痛大减，心烦胸闷，胃胀不舒等症亦瘥。再以四逆散加桑叶、山楂、木香、茯苓、白术，二剂。诸证消失而出院。

　　例八黄XX，女，31岁，农民，闽清县池园人，年9月11日初诊。医院，住院号。患者头痛、头项强痛已月余，月经量少，经行先后不定期，某医院诊断为神经衰弱，曾服中药无效而来本院求治。现证：左侧偏头痛连及后头部，伴头项强硬，头晕目眩，口苦心烦，闷热不舒，腰痛膝酸，小便正常，大便二日一次，舌质红苔厚腻微黄，脉弦虚。此为肾阴亏虚，肝气郁滞，肝阳偏亢，风阳上扰，治宜疏肝养血，清热除烦。方以丹栀逍遥散加葛根、黄芩、川芎。处方：白芍12克，川芎10克，白术10克，甘草6克，柴胡10克，茯苓10克，黄芩10克，丹皮10克，栀子10克，葛根30克，二剂。一日—剂，水煎服。

　　二诊(9月13日)：头痛已减，但头项仍感强痛，心烦不眠，上方加牡蛎30克(杵先煎)二剂。

　　三诊(9月15日)：头痛项强已愈，但夜间烦热，背脊酸楚，舌红。宜滋阴降火，养肝补肾，用知柏六味汤加味。处方：淮山药20克，女贞20克，丹皮10克，泽泻10克，茯苓10克，生地20克，葛根30克，白芍20克，甘草6克，牡蛎30克(杵先煎).知母12克，黄柏10克，三剂。

　　四诊(9月18日)：夜间烦热已减，脊背疼痛未瘥，嗜卧，四肢无力，舌苔厚而黄，脉濡，再以舒肝养筋，清化湿热。处方：柴胡10克，黄芩10克，半夏10克，甘草6克，茯苓10克，白术10克，秦艽10克，桑枝20克，葛根30克，三剂。

　　五诊(9月21日)：诸症消失，治愈出院。

　　例九林XX，男，34岁，闽清县白中人，年8月23日初诊。医院，住院号。患者平素嗜烟酒，本月20日饮酒过多，21日即发寒热往来，恶心呕吐，在当地医疗站服中药多剂，未效，故来本院就诊。现证：头痛，耳内痛，时而耳聋，发热汗出，全身骨节疼痛，胃脘胀闷不舒，口苦口干，小便黄赤，大便二天未通，舌质红舌苔厚腻而干燥，脉弦数。证属少阳胆火挟肝气上逆，法当和解少阳，清降肝胆，佐以清热利湿。方选丹栀逍遥散加葛根、石膏。处方：白芍20克，川芎10克，白术10克，甘草6克，柴胡10克，茯苓10克，丹皮10克，栀子10克，石膏30克(杵先煎)、葛根30克，银花10克，连翘10克，二剂。—日一剂，水煎服。

　　二诊(8月25日)：头痛续减，舌红，脉弦数，再宜清肝泻火止痛。处方：胆草10克，木通10克，泽泻10克，柴胡10克，栀子10克，黄连6克，葛根20克，生地20克，竹叶10克，石膏30克(杵先煎)二剂。

　　三诊(8月27日)：头痛未发，耳塞耳内痛亦瘥，上方去胆草加牡蛎30克(杵先煎)，薄荷3克。

　　四诊(8月23口)：诸证均减，但微有耳塞眩晕，舌红苔薄，再滋阴补肾，以六味地黄汤加枸杞、牡蛎、知母两剂，而诸症消失出院。

　　例十陈XX，女，33岁，闽清第一瓷厂人。年8月13日初诊。医院，住院号，患结核性脑膜炎已11年，治疗后经常头痛，近来疼痛加剧。并见发热，腰痛，胸闷心烦，失眠，口苦口干，喜饮冷水，饮食尚可，二便正常，舌质红苔厚腻微黄，脉细。此系热淫于内，气液两伤，宜清热生津，益气和胃为法，方选竹叶石膏汤加味。处方：沙参10克，甘草6克，石膏30克(杵先煎)，花粉10克，竹叶10克，麦冬10克，葛根30克，白芍10克，菊花10克，二剂。一日一剂，水煎服。

　　二诊(8月15日)：头痛已减，但自觉发热，头晕腰痛，口苦，口渴喜饮，舌质红苔厚白，再以上方加减：处方：沙参10克，甘草6克，石膏30克(杵先煎)，花粉10克，竹叶10克，麦冬10克，葛根30克，白芍10克，龙骨、牡蛎各30克(杵先煎)，人参10克(另炖服)，二剂。

　　三诊(8月17日)：头晕、腰痛减轻，口苦睡眠不佳，舌红苔厚白，脉细，效不更方，上方去龙骨、人参加连翘10克，再服二剂。

　　四诊(8月19日)：头晕腰痛已愈，诸症均平，要求出院。

　　例十一张XX，男，34岁，农民，闽清县池园人，年7月21日初诊，医院，住院号。患者头痛发热已七八天，病起于在田间喷洒农药后，曾在该队医疗站治疗未见好转。尿检、血检均未见异常。现证：发热，前额头痛，纳呆，恶心，口苦口干不喜饮，小便黄，四肢无力，舌质红苔白，脉弦。时值夏暑，患者在烈日下劳动，感受暑热之邪，暑邪挟肝火而上炎，清空被扰。余根据“夏暑发自阳明”之古训，治疗从清暑泄热，疏肝和脾着手，方以白虎汤合丹栀逍遥散加减。处方：知母10克，石膏30克(杵先煎)，川芎10克，白芍10克，茯苓10克，丹皮10克，栀子10克，葛根30克，菊花10克，柴胡10克，甘草6克，二剂。一日一剂，水煎服。

　　二诊(7月23日)：热减，但前额头仍刺痛，口苦口干，舌红苔薄白，脉数，再以上方加减为治。处方：知母10克，石膏30(先煎)，菊花10克，柴胡10克，白芍10克，枳壳10克，甘草6克，银花10克，连翘10克，栀子10克，茵陈15克，川芎6克。

　　三诊(7月25日)：头痛已减，改用升麻葛根汤加柴胡、菊花、荷叶、秦艽、桑叶、山楂连服二剂，诸恙悉平，痊愈出院。

　　例十二许XX，男，17岁，学生，闽清县人，年7月17日初诊。患者头痛头晕，转侧时加剧，有时一侧疼痛，伴心烦心悸，胸胁苦满，失眠烦热，口干，舌苔薄黄，脉弦细。某医进细辛、白芷、羌活、藁本之类，服后头痛头晕有增无减。选丹栀逍遥散加减为治。处方：丹皮10克，栀子10克，川芎6克，白芷10克，柴胡10克，茯苓10克，白术10克，甘草6克，薄荷6克，蔓荆子10克，水煎服。上药服后，头痛痊愈。

　　(以上医案，摘自《疑难杂病中医治验录》郑伟达医案)

　　按：头痛一证，临床所见，往往寒热交错，虚实夹杂。临床治疗此症，常以“同病异治”的法则指导临床。如例一患者两侧头痛剧烈，乃少阳风火上扰，用仲景小柴胡汤去参、姜、枣加白芍、钩藤、蒺藜、菊花、竹茹、夏枯草治疗，后因变症，则稍事更改处方，最后仍以清泄少阳为主治疗而收功。例二患者前额头痛，乃因胃阳抑郁，气血不能上行，以致阳明经脉空虚，风火乘虚侵扰而致，治以升举阳明，疏风清火，用升麻葛根汤投之即中，但停药后则风邪又袭，故二诊加入黄芪，三诊再合玉屏风散固表，充实阳明经脉，使风邪无机可乘，头痛自愈。例三、例六头痛，系肝胆火旺，厥阳上逆所致，故用龙胆泻肝汤加石决明、钩藤镇肝熄风，药后头痛虽减，但未尽除，乃因实火虽去，肝阴未复，故改投丹栀逍遥散加味，以生地易当归滋阴养血，清热熄风而获全功。例四乃东垣之“气虚头痛”，取补中益气汤加蔓荆子、防风、白芷而收效。例五患者系头部外伤，血溢脉外，瘀血阻滞，不通则痛，故拟活血化瘀，通络止痛，佐以清热养血为主，治疗一星期，收到满意的效果。陈修园《医学实在易》说：“头痛详于《伤寒论》。太阳痛在后，阳明痛在前，少阳痛在两侧，其余头痛，逍遥散加川芎可以统治之。”运用逍遥散加减治疗头痛，常获可靠效果。辨证依据有三：其—、发热，口干口苦，小便黄多系里有郁热;其二、头痛脉弦，恶心为少阳之证;其三、痛在前额，是阳明之证。故用白虎汤清降阳明，用逍遥散疏泄少阳，并多重用葛根引药直达阳明经脉，而治前额头痛。效在审因论治，古方活用。

　　例十三、周XX，女，45岁。

　　头部冷痛十余年，终年戴皮帽，还需以帛裹之，寒冬尤甚，四肢不温，间见足肿，夜尿多。因产后感受风寒，当时失治，尔后虽常服药，终难获愈。舌淡苔白，脉沉无力。

　　辨证：产后气血虚弱，风寒入髓海所致

　　治法：温阳散寒，补益气血

　　方药：黄芪18克、当归12克、肉桂6克、附片15克、天麻10克、藁本6克、荷叶15克。

　　上方服15剂后，头部冷痛巳好转，数年皮帽裹帛已除，诸证悉减，寒凝已散，气血未复，仍宜益气养血，方药如下：黄芪15克、白术10克、升麻10克、柴胡10克、西党参15克、当归10克、陈皮6克、炙草5克、川芎5克、北辛3克。连服十剂而获痊愈。(摘自《湖南省老中医医案》廖仲颐医案)

　　按：产后血虚，感受风寒，风寒之邪由经络直犯其头，更加正延失治，日久寒凝血瘀，阳气被遏，凝滞之气血失于温通，故头痛发冷。阳不外达则四肢不温。阳失温化则间见足肿，夜间尿多。阳虚寒凝故舌淡苔白，脉沉无力。治用温阳散寒，补益气血。方用附子、肉桂以温通助阳;黄芪、当归以补气养血;天麻、藁本以祛风止痛，荷叶以升举清阳之气而获效。后用补中益飞汤以益气升阳，配川芎、细辛以疏风止痛，调理善后。

　　文献摘录

　　《丹溪心法》：“如肥人头痛，是湿疾，宜半夏、苍术;如瘦人是热，宜酒制黄芩，防风;如感冒头痛，宜防风，羌活，藁本，白芷;如气虚头痛，宜黄芪酒洗，生地黄，南星，秘藏安神丸;如风热在上头痛，宜天麻、蔓荆子、川芎、酒制黄芩;如苦头痛，用细辛;如形瘦苍黑之人头痛;乃是血虚，宜当归，川芎酒黄芩;如巅顶痛，宜藁本、防风，柴胡。”

　　《简明医彀》：“夫头痛之证，内成者因气血痰饮，七情抑郁;外感者因风寒暑湿，诸邪致伤，然属风火居多，以人之顶，惟风火二气易升故也。矧面为五脏精华，头为六阳会首，宜疏风散邪，兼清火养血，此其大略也。尤当分别六经及气血寒热，湿痰新久为要。”

　　《景岳全书?头痛》：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降;有里邪者，此三阳之火炽于内也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发。或以阳胜者，微热则发。????所以暂病者当重邪气，久病者，当重元气，此因其大纲也。然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执也。”

　　《冷庐医话?头痛》：头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项，属阳明者，上连目珠，痛在额前，属少阳者，上至两角，痛在头角，以太阳经行身之后，阳明经行身之前，少阳经行身之侧。厥阴之脉，会于巅顶，故头痛在巅顶，太阴少阴二经，虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”

　　《临证指南?头痛》：邹时重按：“头痛一证，皆由清阳不升，火风乘虚上入所致，观先生(按：指叶天士)于头痛治法，亦个外此。如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。如火风变动，与暑风邪气上郁而为头痛者，用鲜荷叶、苦丁茶，蔓荆、山栀等，辛散轻清为主。”

　　《证治汇补》：“自外入者，风寒暑湿之邪;自内发者，气血痰郁之异。??????外感头痛，如破如裂，无有休歇：内伤头痛，其势稍缓，时作时止。”

主编：郑伟达

副主编：郑发榕

校正：郑东英

编辑出版：符鑫

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