古老的慢性传染病结核下

上一期的古老的慢性传染病——结核（上），小编与您共同学习了结核分枝杆菌的病原特征、感染致病性和临床分类，本期我们将继续学习临床诊断方法、治疗及防治原则等知识！

04传统实验室诊断方法

直接涂片染色

普通的革兰染色法并不适用于分枝杆菌，通常使用抗酸染色法对细菌进行染色,结核分枝杆菌被染成红色,其他非抗酸菌及细胞杂质均呈蓝色。直接涂片不易检出时，应先进行浓缩集菌，以提高检出率。

分离培养

结核分枝杆菌具有生长缓慢，培养期长的特点，所以该菌接种于固体培养基上后，应以蜡封口防止干燥。37℃培养4~6周后检查结果。如菌落具备生长缓慢，菌落干燥、颗粒状、乳酪色像菜花状，菌体染色抗酸性强等特点，则可判定为结核分枝杆菌。如菌落、菌体染色都不典型则可能为非典型结核分枝杆菌，应进一步做鉴别试验。由于抗结核药物的使用，患者标本中常分离出结核分枝杆菌L型，故多次检出L型亦可作为结核病活动的判断标准之一。

结核菌素实验

人类感染结核分枝杆菌后，产生免疫力的同时也会发生迟发型超敏反应。将一定量的结核菌素注入皮内，如受试者曾感染结核分枝杆菌，则在注射部位出现迟发型超敏反应炎症，判为阳性，未感染结核分枝杆菌的则为阴性。结核菌素试剂有两种，目前多采用PPD（纯蛋白衍生物）法，该试验可用于：

诊断婴幼儿的结核病；

测定接种卡介苗后免疫效果；

在未接种卡介苗的人群中进行结核分枝杆菌感染的流行病学调查；

测定肿瘤患者的细胞免疫功能。

核酸检测

目前一些分子生物学技术已应用到分枝杆菌研究及临床实验室检测中，PCR检测结核分枝杆菌DNA可用于结核病的早期和快速诊断，由于该方法无须培养即可在1~2天内获得结果，因此对于因菌量少或细菌发生L型变异而不易分离培养成功的标本更有实用价值；选用合适的引物，每毫升含有10~个活菌即可检出，检出率较涂片法或培养法高30%~50%。

注意：PCR过程中应注意污染等冋题，防止出现假阳性或假阴性结果。

XpertMTB/RIF检测

XpertMTB/RIF结核分枝杆菌及利福平耐药快速检测是一种具备高特异性和灵敏度(接近结核分枝杆菌培养物)，快速诊断结核的方法，采用全自动的实时核酸扩增技术，可快速检测结核和利福平耐药性，并且生物安全和培训要求低。

05推荐治疗方案

《国家抗微生物治疗指南》推荐治疗方案

例如，患者（患者详情见上篇“古老的慢性传染病——结核（上）”）使用微岩医学PIseq?，通过对组织和脓液两份标本进行检测，分别检测到结核分枝杆菌特异性序列的RPTM35条和2条，临床确诊为膝关节结核（初治）。

肺外结核卫生部推荐方案

同肺结核（见本指南P25-27），疗程适当延长。

WHO推荐方案

同肺结核，骨关节结核推荐9个月疗程。

备注：

1.卫生部方案建议强化治疗第2个月末，如果痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月继续期；

2.WHO指南对于含R（利福平）全程方案的病例，如果强化期完成后仍然涂片阳性，不推荐延长强化期，而是要求仔细评价病人的支持和督导的质量，积极干预和加强痰菌监测；

3.抗结核治疗药物剂量参见《国家抗微生物治疗指南》第4章。

06防治原则

1.预防接种

广泛接种卡介苗能大大地降低结核病的发病率。根据调查统计，未接种组的发病率比接种组高4~5倍，婴儿因免疫力低，为卡介苗接种的主要对象。我国规定新生儿出生后即接种卡介苗，7岁时复种，在农村12岁时再复种一次。一般在接种后6~8周如结核菌素试验转阳，则表示接种者已产生免疫力；试验阴性者应再行接种。皮内接种卡介苗后，结核菌素试验转阳率可达96%~99%，阳性反应可维持5年左右。卡介苗是减毒活疫苗，因此剂型及苗内活菌数会直接影响免疫效果。

2.治疗

结核分枝杆菌的结构及繁殖特性比较特殊，其致病机制也尚未完全阐明，因此结核病的治疗不同于其他大多数细菌感染的治疗。抗结核治疗的原则是早期、联合、足量、规范、全程用药，尤以联合和规范用药为重要。常用的药物有异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、喹诺酮类等。各种抗结核药物如联合应用，有协同作用，且能降低耐药性的产生，减少毒性。目前结核分枝杆菌的耐药菌株出现较多，且常有多重耐药菌株，因此在治疗过程中应对患者体内分离的结核分枝杆菌菌株作药敏试验，以测定耐药性的产生情况并指导用药。

07mNGS在结核分枝杆菌感染诊断中的作用

年9月，王胜男等在期刊FrontiersinMicrobiology上发表文章[7]，此文回顾性研究了23例结核性脑膜炎患者的资料，用mNGS方法从18个样本中鉴定出结核分枝杆菌复合群（MTBC），与其他检测方法相比阳性率最高（78.26%）。

医院感染科张文宏团队于年10月在期刊FrontiersinCellularandInfectionMicrobiology上发表文章[8]，这项成人前瞻性研究的结果显示，与临床最终诊断相比，mNGS对所有活动性肺结核病例的敏感性为44%，远高于常规方法(29%)。研究表明mNGS与Xpert方法联用，明显提高了结核分枝杆菌和其他病原体的诊断水平。

微岩医学Plseq?破壁解决方案

结核分枝杆菌有微荚膜，在电镜下可看到菌体外有一层较厚的透明区。该菌的细胞壁结构较为复杂，含有大量脂质，可达菌体干重的40%左右，脂质大多与阿拉伯糖和甘露糖结合组成糖脂，形成疏水性屏障，难以分解破坏。以上因素导致该病原核酸释放不充分，检出率偏低，因此，如何高效破壁是mNGS应用中的技术难点之一。

结核分枝杆菌等难破壁病原（如隐球菌、黑曲霉等）的检出率与破壁效果直接相关，微岩医学Plseq?产品，采用独特的双重破壁技术，病原破壁率高达98%，显著提升难破壁病原核酸得率，有效提高检出灵敏度！

参考文献：

1.王辉等译.《临床微生物手册》[M].北京：中华医学电子音像出版社,.

2.李凡等.《医学微生物学》第9版.北京：人民卫生出版社，.

3.国家卫生计生委医政医管局，国家卫生计生委合理用药专家委员会联合组织编写.《国家抗微生物治疗指南》.北京：人民卫生出版社，.

4.中华人民共和国卫生行业标准WS-

5.中华人民共和国卫生行业标准WS-

6.YanLetal.MetagenomicNext-GenerationSequencing(mNGS)incerebrospinalfluidforrapiddiagnosisofTuberculosismeningitisinHIV-negativepopulatio[J].Int.J.Infect.Dis.Jul;96.

7.ShengnanWangetal.TheFeasibilityofMetagenomicNext-GenerationSequencingtoIdentifyPathogensCausingTuberculousMeningitisinCerebrospinalFluid[J].FrontMicrobiol;10.

8.XianZhouetal.ClinicalEvaluationofDiagnosisEfficacyofActiveMycobacteriumtuberculosisComplexInfectionviaMetagenomicNext-GenerationSequencingofDirectClinicalSamples[J].FrontCellInfectMicrobiol;9.

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31July

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