中大医院神经内科疑问病例分享：警惕临床表

中大医院神经内科疑问病例分享：警惕临床表

作者：韩艳丽，周红，施咏梅

1、病情介绍：

患者，汪**，女，70岁，因“头晕10天、头痛三天”入院。患者十天前无明显诱因下出现头晕，疏忽物旋转，无恶心、呕吐，体位变化头晕无明显加重，无头痛、耳鸣、耳闷、听力下落，无黑矇、晕厥、意识丧失，无四肢活动障碍及感觉异常，患者未予重视及医治，头晕症状未减缓，三天前患者出现头痛，主要为前额部疼痛，双侧耳后中断阵抽痛感，三天来头晕、头痛症状延续不减缓，遂救治我院门诊，门诊拟“头晕、头痛查因”收治入院。患者此次病程中无寒战、高热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无腹痛、腹泻，食纳睡眠一般，大小便正常，近期体重无明显增减。患者既往体健。否认“高血压病、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等沾染性疾病史，无重大外伤史、手术史、输血史，否认药物及食品过敏史，无烟酒嗜好，否认家族性遗传性疾病史。

入院查体：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP/90mmHg，神志清楚，精神委靡，发育正常，查体合作，言语清晰，回答切题。颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。余神经系统无阳性体征。胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块；肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

2、诊疗进程：

入院后完善相干检查：

头颅CT平扫：1、两侧散在腔隙性脑梗塞。2、脑萎缩，脑白质变性。纤溶功能检查：纤维蛋白原含量:4.37g/L↑;生化全套^血同型半胱氨酸测定：钠:.9mmol/L↓;总胆红素:22.1umol/L↑;低密度脂蛋白:4.39mmol/L↑;载脂蛋白B:1.15g/L↑;同型半胱氨酸:12.6umol/L↓;糖化血红蛋白(HbA1c):5.3%;超敏C反应蛋白:2.0mg/L;血常规、病毒八项未见异常。暂予以抗血小板聚集、他汀、降压及活血化瘀、改良微循环等医治。

入院后监测体温发现患者延续多日午后发热T：37.℃，前额部胀痛、耳后抽痛延续不减缓，患者当时无明显其他感染征象，为进一步明确发热缘由，完善了风湿免疫系列、肿瘤指标等监测，除血沉20mm/h异常外无其他异常。胸部CT平扫：1.左肺少量感染及纤维灶；2.右肺中叶小结节；3.纵隔淋巴结钙化；4.主动脉粥样硬化。附见：多发胸椎血管瘤。头颅MR平扫+MRA+颈腰椎MR平扫示：1、脑内多发缺血腔梗灶；2、大脑动脉粥样硬化；3、两侧筛窦炎；4、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出。复查血象：白细胞计数:3.14×10^9/L↓;单核细胞比率:13.40%↑;淋巴细胞计数:0.71×10^9/L↓;电解质：钠:.8mmol/L↓;钙:2.03mmol/L↓;

患者血象不高，但多日来延续午后发热，耳后抽痛明显，追问病史，诉既往长时间夜间盗汗，未监测体温，为排除结核性中枢性感染，遂行腰椎穿刺术：颅内压mmH2O,脑脊液生化：氯:.4mmol/L↑；葡萄糖:2.1mmol/L↓；脑脊液蛋白定量:.1mg/L↑；脑脊液常规检查(CSF)：潘氏实验:1+；细胞总数:×10^6/L；白细胞数:×10^6/L↑；红细胞数:30×10^6/L；分叶核细胞:30%；单叶核细胞:70%；脑脊液IgG测定：脑脊液IgG:mg/L↑；腺苷脱氨酶测定：腺苷脱氨酶：5U/L；腰穿时随机血糖7.0mmol/L,降钙素原:。

诊断：结核性脑膜炎，腔隙性脑梗塞，高血压病

至此虽患者无脑膜刺激征，初步斟酌诊断为结核性脑膜炎，暂予拜复乐抗感染、甘油果糖降颅内压医治，患者头痛迅速减缓，医院会诊后，同意我科诊断，转该院进一步医治。医院检查结果回报：脑脊液ADA：5U/L，γ-干扰素：ng/l，进一步支持诊断。

3、鉴别诊断：

1、单纯疱疹病毒性脑炎：是单纯疱疹病毒引发的中枢神经系统病毒感染性疾病，是散发性致命性脑炎最常见的缘由。脑脊液检查压力增高，淋巴细胞增多或淋巴与多形核细胞增多，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常；脑电图可发现一侧或双侧颞叶、额区周期性弥漫性高波幅慢波，也可出现颞区尖波、棘波；影象学CT可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，可扩大至额叶或顶叶，造影剂可显示增强效应。低密度病灶中散布点状高密度提示颞叶出血性坏死，更支持诊断。

2、结核性脑膜炎：是结核杆菌致使脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合CSF淋巴细胞增多及糖含量下降等特点性改变，CSF抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可做出诊断。

3、化脓性脑膜炎：系由各种化脓菌感染引发的脑膜炎症。此病起病一般较急，脑脊液外观微毛或轻度浑浊，白细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。某些病毒感染，脑脊液细胞总数可明显增高，且以多核白细胞为主，但其糖量一般正常，脑脊液IgM、乳酸氢酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鉴别。

4、专家点评：

在本病例中，患者入院时，头痛部位为前额胀痛双耳后抽痛，头痛程度轻，患者病程中无头颈部僵硬不适，查体无脑膜刺激征等神经系统阳性体征，外周血象无异常，故初步诊断时斟酌为缺血性疾病，经活血、改良循环、止痛等药物不能改良头痛症状。入院后发现午后发热，追问病史诉平素夜间常有盗汗，胸部CT提示陈腐性结节影，此时高度怀疑结核性中枢神经系统感染可能。头颅磁共振、脑电图未见明显异常。终究经腰穿csf检查明确诊断。

结核性脑膜炎呈慢性或亚急性进展，初期主要表现为头痛、低热、食欲不振、乏力、人格改变、精神异常等，晚期可出现昏迷、意识障碍、脑神经麻痹、脑膜刺激征、颅内压升高、震颤等。老年结核性脑膜炎患者常伴发其他疾病，且临床症状不典型，故有时会出现误漏诊情况。因此，不可仅依赖检验结果，而疏忽常见临床伴随病灶体征的视察和询问，在临床工作中，对难以减缓的头痛，我们应有周密的诊断思路，警惕中枢感染性疾病。

?............................专家名片张志珺，留英归国博士、主任医师、教授（国家二级）、博士生导师、国家杰出青年科学基金获得者、东南大学特聘教授、江苏省优秀医学重点人材；现任医院神经内科科主任、医学院神经精神病学系主任、东南大学神经精神医学研究所所长、神经内科疑难杂症诊疗中心学术带头人；现任中国神经科学学会全国理事，国家自然科学基金委重大专项顾问组成员等等；前后主持国家级和省部级科研项目20余项。研究团队至今共发表文章余篇，其中SCI收录论著余篇；出版专著10部；前后荣获中华医学科技一等奖、教育部自然科学一等奖、江苏省科学技术一等奖等多项部委省级奖项。30年来，她坚持不懈工作在临床第一线，医德高尚，医术纯熟，临床经验丰富，熟练掌握神经系统常见疾病、多发病诊治（如脑血管病、脱髓鞘疾病、癫痫、帕金森病、痴呆、中枢神经系统感染等），和危重症抢救和疑难杂症诊断；同时善于抑郁、焦虑、强制症和躯体化情势障碍等精神心理障碍诊治。屡次被评为江苏省老百姓最信任爱戴的医生。高级专家门诊时间：每周二，全天周红，医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师，东南大学医学院神经精神病学系副主任，医院神经内科副主任。现为国家自然科学基金同行项目评审专家国家，江苏省中西医结合脑病专业委员会委员、江苏省医学会神经病学分会神经变性病学组委员、江苏省抗癫痫协会常务理事，江苏省和南京市医疗事故鉴定专家。长时间工作在临床教学第一线，善于脑血管病的诊治，特别是急性缺血性脑血管病按时间窗个体化规范医治，脑血管病初期康复及1、二级预防；善于神经内科疑问危急重症的诊断处理，尤其是头痛、头晕、脑鸣、神经症、周围神经病及神经免疫病等的诊治；在老年性痴呆、帕金森氏病、癫痫的诊疗方面也有着丰富的经验。主要从事脑血管病和认知障碍的基础与临床研究。近年来主持承当国家自然科学基金及江苏省自然科学基金项目各一项；作为主要合作者参与国家自然科学基金及卫生部和省市级科研课题多项，获江苏省卫生厅新技术引进二等奖、南京市第九届自然科学优秀论文奖，参编《神经病学》教材及专著。在核心期刊发表学术论文数十篇，多篇论著发表于《NeuroscienceLetters》、《中华医学杂志》、《中华精神科杂志》、《中华行动医学与脑科学杂志》等国内外重要期刊上。高级专家门诊时间：每周一，上午普通门诊时间：每周五，全天施咏梅，医学博士，副主任医师，讲师。年毕业于原南京铁道医学院，医院神经内科工作至今。210多年来一直工作临床第一线，对神经内科危重病、常见疾病、多发病有着丰富的临床经验，特别在老年性痴呆及帕金森病的初期辨认、预防和诊治、脑血管病急救和预防方面有着深入的研究、丰富的经验及独到的见解。6年创建了记忆障碍门诊，一直致力于老年性痴呆初期预警指标的研究，对老年性痴呆高危人群临床资料、生物学标本、神经影象数据库的建立做出了突出贡献。近年来，以第一作者发表论著十余篇，获国家自然科学基金面上项目2项及江苏省新技术引进奖一等奖（排名第一）。专家门诊时间：每周三，下午普通门诊时间：每周一，全天刘韶华，男，医学硕士，副主任医师。专业技术特长：对脑血管病、癫痫、脊髓病、周围神经病、运动障碍疾病帕金森病，眩晕，原发性头痛，神经系统疾病伴发的精神睡眠障碍有较高的鉴别诊断和医治水平，尤善于脑血管急、危、重症的诊断和规范化医治，脑血栓及脑出血后偏瘫及并发症，痴呆，难治性头痛，眩晕耳鸣的中西医结合医治、康复医治。近年来参加省自然科学基金等课题脑血管病病发机制基础研究：镇肝熄风法、攻下逐瘀法对脑出血后脑保护份子机制研究，医治脑卒中后抑郁症的神经内分泌机理和临床疗效研究并结题，多篇核心期刊文章发表，电刺激小脑顶核医治急性脑梗死。参加东南大学本科医疗系和影象系教学工作，0~1年度临床教学工作中成绩突出，被评为优秀带教老师。专家门诊时间：每周四，上午普通门诊时间：每周四，上午夏莉，住院医师，神经病学硕士在读。荣获“亚洲癫痫学会-亚洲神经科协会-中国抗癫痫协会脑电图资质考核”脑电图资格证书。每周三下午“癫痫专病门诊”?............................如何