头条细菌性脑膜炎合并严重脓毒症患者的

本文作者为：医院急诊科徐庆杰薛晓艳，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期。

病例摘要

患者，男性，22岁。主因“感冒20余天，发现右眼眶疖6天，发热4天”入院。20余天“感冒”，表现为流鼻涕、打喷嚏，自觉低热(未测体温)，无咳嗽、咳痰等不适。入院前6天发现右眼眶疖肿，伴疼痛、发热，医院，未规律治疗。入院前4天出现高热，体温最高达40.1℃，当时查血常规（3月5日）：WBC13.8×/L，N84.3%。胸片见右上肺野斑片阴影，密度不均，边界模糊，考虑右上肺感染，予抗生素静点，体温无明显下降，并出现间断意识不清，无二便失禁及四肢抽搐。

入院前3天前就诊于我院急诊，当时意识不清，查体：血压/92mmHg，心率次/分，呼吸37次/分，右眼眶红肿，张力高，颈抵抗可疑，病理征阴性。复查胸片示，双肺渗出性改变较前加重，予美罗培南抗感染以及对症支持治疗，但患者氧分压持续下降，血气分析示（吸氧3L/min）：pH7.，二氧化碳分压（PaCO2）45.2mmHg，氧分压（PaO2）43.7mmHg，HCO3-29.5mmol/L。遂予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，复查血气分析（-3-7）：pH7.51，PaCO.6mmHg，PaO.7mmHg，HCO3-28.7mmol/L，但仍高热不退，头颅MRI初步诊断（3月7日）：①大脑半球软脑膜、小脑幕及颞叶硬脑膜线状强化，符合脑膜炎改变；②全组副鼻窦炎；③右眼睑增厚，结合临床符合炎性改变。为进一步诊治于3月8日收住我院急诊监护。患者6年前行臀部滑膜肉瘤术，术后放化疗，5年前肉瘤转移至淋巴结后，再次行手术治疗。后未再复发。

入院查体：体温：39.6℃，脉搏：93次/分，呼吸频率：22次/分，血压：/63mmHg。患者处于镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，压眶反射存在，颈抵抗可疑，右眼眶红肿，予以眼药膏覆盖，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射存在。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心腹阴性，肠鸣音存在。四肢肌张力不高，双下肢巴氏征阴性。

入院后紧急行腰穿：清亮脑脊液流出，测颅内压为mmH2O，取脑脊液送检常规、生化及培养。脑脊液常规回报：外观黄色微浑浊，潘氏试验阴性，糖1～5管阳性，总细胞42mm3，白血球36mm3，单核45%，多核55%；生化：氯.8mmol/L，微量蛋白0.55g/L，葡萄糖2.49mmol/L。

考虑诊断：颅内感染、肺部感染、急性右眼蜂窝织炎；严重脓毒血症。立即给予如下治疗：

机械通气：患者颅内感染、昏迷状态，为保护气道、预防缺氧、保护脑组织，给予机械通气，同时为促进脑功能恢复、预防后遗症，给予高流量吸氧，FiO2在60%左右，使得氧分压达到～mmHg。

抗感染治疗：选用能透过血脑屏障的药物，同时参考之前用药反应，考虑MRSA可能性大，予美罗培南mg、Q4h，联合斯沃mg，Q12h。因脑脊液变化不典型，不能除外病毒性脑炎，联用利巴韦林片30mg口服，3次/日。

甘露醇4次/日联合速尿脱水降颅压，同时地塞米松10mg、Q12h，减轻脑水肿。

营养支持治疗：联合静脉营养，鼻饲营养。

肝素抗凝治疗:①严重脓毒症推荐抗凝治疗；②做深静脉穿刺过程中发现患者高凝状态（穿刺针中见血凝块）；③患者当时病情凶险，神经内科会诊不能除外血栓性海绵窦静脉炎。予肝素10U/(Kg?h)持续静点，并根据APTT，调整肝素用量，APTT在60秒左右。肝素用量介于10～12μg/(Kg?h)。

控制血糖以利于控制感染：患者感染应激以及激素应用导致血糖升高。每2h测血糖，根据血糖调整胰岛素用量，使血糖波动于8～10mmol/L。

抑酸、保护胃粘膜、预防应激性溃疡：高舒达20mg，2次/日。

经过上述治疗，患者第2天体温下降，第3天降至正常，神志转清，生命体征平稳，自主呼吸好，顺利撤机拔管。随后患者自行进食，6天后出院。

主要检查结果回报如下：

3月9日生化20：ALT69U/L，ASTU/L，ALB29.5G/L，TBIL26.5umol/L，LDHU/L;CRPmg/L。

3月12日胸片结果：双肺纹理增重，较3月8日胸片明显好转。

3月15日生化7：ALTU/L，ASTU/L，ALB36.0G/L，TBIL12.7umol/L，LDHU/L。CRP33.67mg/L。血培养未见细菌生长。

出院诊断为：细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、急性右眼蜂窝织炎、严重脓毒症、多器官功能障碍（脑功能障碍、呼吸衰竭、急性肝损伤）。

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