血行播散性肺结核

一、发病机制

血行播散性肺结核是结核分枝杆菌进入血流后，播散到肺内形成的结核病。根据结核分枝杆菌侵入的数量、次数、间隔时间和机体反应性的不同分为急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核。

此型多见于儿童和青少年，多为原发性肺结核发展而来，成人、老年也可发生。常发生于免疫力低下者，诱因包括药物或疾病引起的免疫抑制，如糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等。如果结核杆菌进入静脉系统，则经右心、肺动脉而到肺部，形成血行播散性肺结核。支气管淋巴结结核在血行播散性肺结核的发病上具有重要意义，如结核杆菌进入肺静脉或体循环的动脉，往往出现全身性血行播散结核。个别情况下，肺部可形成一侧肺或一叶肺的血行播散结核。如病变累及胸膜可并发气胸或结核性胸膜炎。

二、临床表现

（一）急性血行播散性肺结核多数起病急骤，常有明显的结核中毒症状，临床常高热，多有咳嗽、偶可痰中带血。部分患者有气短、胸痛等，呼吸困难少见。

（二）亚急性及慢性血行播散性肺结核起病缓慢，临床表现及病情轻重差异较大，也可无明显自觉症状。临床常有长期低热或阶段性低热、轻度结核中毒症状。

（三）体征胸部检查常无明显的阳性体征，中晚期病变可融合，可闻及湿啰音，可有表浅淋巴结肿大和肝脾大，也可并发自发性气胸、肺外结核（如结核性脑膜炎、肝结核、脾结核、骨结核等），此时可出现相应的体征。

三、辅助检查

（一）X线检查

1．急性血行播散性肺结核在胸片上显示病灶常需2～3周，表现为两肺野弥漫的分布、大小、密度相近，直径1～3mm的粟粒状阴影。早期胸片不能清晰显示，如作薄层高清晰度CT扫描（HRCT）可显示粟粒状病灶，有助于早期诊断。

2．亚急性及慢性血行播散性肺结核粟粒大小不等，密度不均，新旧病灶不一，渗出与增殖性病灶相混杂，病灶多见于两上中肺野。

（二）实验室检查

1．急性血行播散性肺结核可有不同程度的贫血，有时也可出现白细胞总数减少或出现类白血病反应，血沉常增快。

2．痰结核杆菌的阳性率较低，血培养很少结核杆菌生长，抗结核抗体及结核菌素试验对诊断有参考价值。重症及老年人结核菌素试验可阴性。

（三）其他检查

1．如出现头痛、呕吐等症状，怀疑合并结核性脑膜炎时应行腰椎穿刺和脑脊液检查，必要时做头颅CT或MRI（磁共振）除外脑实质病变。

2．支气管肺活检、浅表肿大淋巴结活检、肝穿刺活检等病理发现结核结节、干酪样坏死或涂片抗酸杆菌阳性或抗酸杆菌培养阳性可确诊。

3．痰菌阴性者可行纤维支气管镜下刷检或支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片或培养可提高阳性率，纤支镜下肺活检或经胸壁肺活检有助于确诊。

四、治疗原则

急性血行播散性肺结核是重症结核，应予积极的抗结核化疗，总疗程不少于12个月。若合并结核性脑膜炎或其他肺外结核、糖尿病、免疫功能严重损害的患者，应适当延长疗程；中毒症状重者，可适当短期应用糖皮质激素治疗。

（更多内容详见《张博士红宝书内科主治》）