第一期ldquo急rdquo中

23岁女孩从“上感”到病危之谜

中枢神经系统感染，

是急诊科比较常见的疾病，

某些感染类型像化脑、病脑，

起病迅速，病情变化快，

在一定情况下也属于急危重症范畴。

当患者出现发热、头痛、意识改变时，

我们不难想到该疾病，

诊断的重要手段之一就是腰椎穿刺。

这次的故事

发生在一个初夏带着些寒意的凌晨。

01病例回顾

急诊间接到了一辆外院救护车转运来的23岁的小姑娘，人在救护车的担架上，明显烦躁、哭闹，强迫仰卧位。与家属迅速沟通了病情，患者是医科大学肿瘤专业的在读研究生，主要问题是：“头痛、视物重影伴进行性加重4个月”。

之后家属递给我们一张外院的出院小结，腰穿的结果如下：压力，高于检测上限，脑脊液蛋白是mg/l，也是明显升高。总细胞数、脑脊液糖的水平大致还算正常。

简单查体：患者无发热，生命体征尚稳定，神志还算清楚，但是极度烦躁，查体不能配合，强迫仰卧位。颈强直，脑膜刺激征和病理征都是阳性的。双侧瞳孔还不等大，左瞳对光迟钝，左眼外展受限。

这样的症状、体征，这样的脑脊液表现，我们感觉：死亡似乎就站在这位妙龄少女的面前。

这张照片是经过诊疗后的照片，患者又重新绽放出了灿烂的笑容。那么，这样一位妙龄少女，来院前4个月间到底经历了什么，让她变的这么痛苦。我们又为她做了什么，让她重获新生的呢？

患者来院前就诊过程详见下图：

病史特点：

青年女性，发热、头痛起病，伴有视神经损害、精神、意识改变。

亚急性/慢性病程。

有可疑开放性肺结核接触史。

腰穿结果：压力及蛋白明显升高。

疑问：

如果是结核性脑膜炎，有哪些不符之处？

鉴别诊断：

1??隐球菌性脑膜炎。

2??部分治疗性化脑。

3??自身免疫性脑炎等免疫相关性中枢神经系统疾病。

4??中枢神经系统肿瘤。

02迫在眉睫

住院检查：

住院后我们给她做了头颅和全脊髓节段MRI增强。红箭头所指为异常的地方，头颅MRI增强中双侧额部及左枕部脑膜强化。

颈髓MRI看到延髓、颈髓脊膜强化，局部还有一个类似结节状的地方，腰椎的地方看到了腰髓脊膜和脊髓圆锥异常强化，而且是呈弥漫性表现。与放射科核片，考虑感染性病变可能大。

治疗方案：

治疗上我们按照播散性脑脊髓膜炎的治疗方案，给的是HRZE加利奈唑胺，甘露醇联合甘油果糖加强脱水降颅压，地塞米松抗炎以及丙球冲击治疗。希望能快速压制患者病情进展。用上药之后，患者神志确实有好转，我们觉得挺欣慰。

为了检测效果，3天后马上复查了腰穿，结果令人非常失望：压力和蛋白都大于检测上限。我们将脑脊液再次行免疫指数、寡克隆分析和自免脑抗体检查。

又过了3天，再次复查腰穿，结果还是一样。这次我们将脑脊液送血液病实验室涂片并做流式找白血病细胞。

为了抑制炎症反应，我们在之前的抗痨方案的基础上，加用了地塞米松2.5mg鞘注隔天一次的方案。

1这是脑脊液蛋白定量和寡克隆分析的结果，提示：血脑屏障严重破坏。脑脊液蛋白以白蛋白为主，高到公式都已经无法计算的程度，而球蛋白没有同步升高。另外，没有看到寡克隆条带。如此，常规的感染性疾病和自身免疫相关的中枢神经系统疾病，像系统性硬化等，要放在其次。

2这里展示了脑脊液的一些特殊检查，包括二代测序、自免脑、

脑脊液涂片、脑脊液流式找白血病细胞。结果均为阴性。

03箭在弦上

到5月11日，情况又有变化：患者癫痫大发作了两次，紧急予保护性气管插管，地西泮、丙戊酸钠镇静抗癫痫。

在客观指标上，目前患者治疗无效。病人命悬一线！

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终于，柳暗花明又一村：患者的病理结果出来了：细胞异型明显，考虑弥漫性中线胶质瘤，伴H3K27M突变，WHO四级。

H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤，在PUBMED上搜索，这似乎是一个比较新的名词。

从一五年开始才逐渐有报道。到目前为止，相关的文献粗略统计也就62篇。

在详细研读了报道的文献后，才知道，该类肿瘤以前是归类于星形胶质细胞瘤这一大类中的。

目前，肿瘤疾病命名系统正转向基于表型和基因型来进行分类。

所以到了版WHO分类标准中将该类肿瘤单独做为一个新的类型进行描述。

H3K27M突变在胶质瘤领域是较为前沿的研究热点。

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该类肿瘤特点：

1??发病率？

2??好发于儿童/青少年，也见于成人，偶见于老年，男性多见，发病年龄2-65岁，中位年龄14岁。

3??脑干、丘脑和脊髓为其常见发生部位，其他罕见部位依次为第三脑室、下丘脑、松果体和小脑等中线结构。

4??约40%的患者可伴软脑膜播散及周围脑组织浸润。

5??临床表现：脑神经损害（复视和面部不对称）、锥体束征（腱反射亢进、病理征阳性、肌力下降）、小脑症状（共济失调、辨距障碍）、丘脑症状（颅高压、偏瘫、视物模糊）。

6??诊断难与感染性疾病（结核）鉴别，主要依赖病理后的免疫组化，或PCR（H3K27M基因突变是诊断的必要条件）。

治疗进展：

1??该肿瘤在治疗方面尚无指南。

2??局限性肿瘤：常采用综合治疗方案（手术和放化疗为主）。

3??弥漫性浸润性生长的肿瘤，通常不建议手术切除，而单以放化疗为主。

4??目前正在研究以组蛋白修饰酶类为靶点的靶向治疗药物（组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂、组蛋白脱甲基酶抑制剂、PRC2甲基化转移酶活性增加剂）。

04病例小结

简单小结：

中枢感染，常见的像化脑、病脑、结脑、隐脑，在病原学上不同，鉴别各自病原体也有相对应的检验方法，其起病原因、临床表现、疾病过程、脑脊液表现各有自身特点。

但当表现不典型、经过部分抗感染治疗后好转不明显的，在相互鉴别时可能有一定的困难。

在诊治中枢感染的同时，应在思路上应扩大疾病范畴，包括其他炎症性疾病，像自免脑、系统性硬化等，以及神经系统肿瘤。

无论是感染还是非感染性疾病，典型的相对容易诊治。但当遇到不典型病例，诊断不清、疗效不显著，应及时跳出原有思维定式，从大格局入手，逐一排查，进一步寻找线索，做出判断。

值得注意的是，当青年患者，怀疑中枢神经系统疾病，颅高压明显，且腰穿出现细胞数不高而蛋白明显升高的“蛋白-细胞分离”现象时，血脑屏障严重破坏，脑脊液却以白蛋白为主，应及时考虑肿瘤性疾病，以免延误诊治。

05主任点评

病例原作者：马森林

病例编写：香香周大亮

图文编辑：雪糕

内容审核：陈明泉