我们的检验医学之路一

导读】我是在临床实验室摸爬滚打几十年，在船到码头车到站的耄耋年华，平凡脚步，因为执着、专注，即将走不平凡的人生。回忆当年实验室的动人一幕，总是在内心世界无限碰撞，当前检验医学迅速发展的今天，后浪催前浪，后浪展辉煌的大好时光，我们力挺后起之秀的成长，更是时不待我。为此，借助这样平台，就我们的“故事”倾诉我的感悟，希望同道不屑阅及。

一、转化医学的实践

我扪心自问：什么是协和精神？在协和30多年给你留下了什么？你的成长到底与协和这个“大染缸”有没有关系？有没有可以记取的成绩和经验值得留下来发扬！我的回答是肯定的，不妨给做一次总结，好的给后人的启示、继续发扬，不好的接受教训，不要重蹈覆辙。但协和的精神绝对不能丢！。

年，美国《科学》杂志首次提出B2B（从试验室到临床）的概念；年，著名医学杂志《柳叶刀》第一次出现“转化医学”（translationalmedicine）一词，促进了此后转化医学领域的迅速发展。转化医学又称转换或转译医学，其有关研究通常称为转化研究（translationalresearch）或转化科学（translationalscience），是近年来国际医学健康领域出现的新概念。已经成为现代医学研究的一个分支，目的是将基础科研成果快速转向临床应用，在基础研究与患者的诊疗之间，特别是与临床试验（clinicaltrials）建立桥梁联系，更有效地将基础研究发现，应用于临床疾病的预防和诊疗，并以临床疾病的问题指导基础研究的走向，从而最终减少基础研究与临床实践的脱节，实现提高人类健康水平的目标。

从实验诊断学角度看，其核心就是把临床医疗的实际情况反馈给实验室并以此来完善相关课题的基础研究，并进一步开展新的研究的双向过程，即“从实验室到病房（BenchtoBedside）”和“从病房到实验室（BedsidetoBench）”的双向通道研究，简称为B2B[1]。从它的缩写可以形象地看出双向通道的特征，给我们检验医学提供了思路和方向。

归根结蒂，转化医学广义是整体的转化与推动，就是一个重大科研成果出现，由转化中心推动，发挥最大效益；狭义是“从实验室到病房”和“从病房到实验室”的双向通道研究，从实验诊断学的角度讨论转化医学，应以狭义更为务实，为此，笔者就多年在协和医学院的熏陶、结合所见所闻以及感悟，倾诉如下：

（一）协和医学院细菌科创始人，实验室与临床密切结合的倡导者——谢少文

谢少文教授：年9月出生，年毕业湘雅医学院并获博士学位。医院任内科住院医师，年任内科总住院医师。~年赴美国哈佛大学医学院在著名微生物学家秦瑟（Zinsser）教授指导下从事立克次氏体的研究工作。年任国际微生物会议，立克次氏体组副主席。年主持反细菌战东北调查团的实验室鉴定工作。就是这样一位专家，医院检验科细菌室，为后人留下宝贵财富。

谢教授一贯主张实验室与临床预防相结合的诊疗思路。年在秦瑟到协和医学院任教授期间，完成了斑疹伤寒疫苗工作，经千余人验证，取得可喜的预防效果。从患者的标本成功地分离出脑膜炎病毒、狂犬病病毒和发现布氏杆菌病易引起实验室感染，并证明孕妇经类毒素免疫后可以预防新生儿破伤风感染。这些研究工作一直处于国际领先地位。不愧是一位卓越的临床微生物专家[2]

（二）细菌检验与临床密切结合的实践者——李家宏

年，师大女附中高中毕业，经过严格考试程序，考入协和医学院细菌科，从练习生起步,进入谢教授麾下，开始了细菌的鉴定与临床配合的生涯。年跟随谢少文教授参加反细菌战东北调查团的实验室鉴定工作并任技术组长，从工作中接触了临床少见的诸多的烈性菌的识别、处理和鉴定，这一次的洗礼，提高了技术水平，为临床细菌学的鉴定打下了良好基础，在圆满完成任务后，受到嘉奖。

（三）独特的培养人才和细菌鉴定模式

年10月始，按照当时的要求与规定，细菌室对临床病人的细菌鉴定结果，都必须由谢少文教授和齐长才老师确认后，方可以发出报告，这是建立中国细菌实验室一套独特的教学方法和缜密的出报告方式。

每天早晨6点多钟，李老师就要进入实验室，把前一天培养的平皿取出进行菌体涂片染色，生化反应结果进行核对、鉴定进行初步结果，写在报告单后面。然后必须把病人的临床情况了解清楚，如果是已经知道的病人的延续标本，也需要知道病人的近况，如果是新病人必须亲自到病房，查看病例或向医生了解，做到心中有数并能对答如流。每天谢大夫“出报告”时，首先要询问临床病人情况，因为谢少文大夫是做完总住院医生才从事微生物学研究，非常注意病人的临床情况和病情变化。有着丰厚的临床治疗与实验室基本知识是一位公认的博览群书的大家（每天新书入库必先看，阅读速度惊人，笔者亲见在图书馆阅读后，记述笔记并制作文摘）。

大约9点钟谢少文、吴安然（吴阶平胞弟）教授和齐长才老师带领一批研究生、进修生来实验室，可以说凡是在细菌学系的人员，都参加过这样的“查房”出报告的形式。我（李家宏）必须先简单叙述病人情况，然后报告当天培养出什么病菌，拿出平皿给谢大夫等人看，谢大夫观看平皿后，立即查看显微镜下的染色菌体涂片。然后必定要提问：你为什么说是这种菌？我必须回答原因和理由。如果讲对了，谢大夫就和学生讲，对在哪里；错在什么地方，甚至与其他菌的区别和临床病人症状和表现，都讲解的一清二楚，使大家非常受益，可谓每天一堂教学课。所以任何来细菌科的人，都不会放弃这样一个实验室与临床相结合的学习机会。当时确实压力很大，每天马不停蹄地的进行细菌鉴定和临床联系，收集病人的动态资料。并且要努力学习临床及专业相关知识，提高诊疗水平。

遇到疑难病例大家在实验室就认真讨论，并不要求立即得到结论，而是要求大家回去查书、看书，收集资料证实和阐述你的观点，有时候还要带领大家一起去病房，查看病人。然后大家讨论后，得到正确结论。最后是谢大夫总结和点评，使参加者即增加了细菌学的知识，也学习到了临床知识，真是受益匪浅。

这是一种非常好的督促学习的方法，既可以促进了思考又锻炼了阐述自己学术观点的能力。有时候我（李家宏）和谢少文可以毫无顾忌地进行争论，尤其是在细菌的鉴定和分类，可以各抒己见地进行讨论，最后有可能致今天报告不发出，那就必须再继续进行深入鉴别实验，如生化实验、菌落分纯等观察，最后得出确诊报告结果，发给临床。实践增长才干，刻苦学习增长智慧，就这样的签发报告方式，一直延续了8年，我学习了8年，我在其中终生受益。临床与实践相结合的良好条件和气氛，使我打下了扎实的实践操作能力与理论基础，为我独立担任工作创造了条件。

我认为：我们临床与实验室所作的工作，都是服务于一个目的，就是对感性材料（标本结果）进行加工，行成概念（果与因）和逻辑（因与果）的统一，从而达到理性认识（临床认识）高度，得出符合临床的科学结论。我们看到的标本是“果”，我们要从临床病人方面去找“因”，只有因果关系联系一致，符合临床的诊断与治疗，取得满意效果，才是正确的结论。找出病原学和病因学的关系，是我们的责任，体现了我们的价值，说明我们的工作的成绩，取得临床大夫的信任，临床大夫也就更愿意与你合作，互相学习、互相尊重，互相支持是不可缺少的，互相信任你和你成为亲密朋友。（李家宏笔记与讲课稿整理）。

笔者认为：这样的探讨、学习的模式，对人才培养、业务提高、学术进步和学科的发展都是可以借鉴的，不妨尝试、实践和探讨。

（四）临床细菌学鉴定50年回顾与经验

年在其50年回顾性总结中写到[5]：“诊断细菌学是为临床服务的，必须密切联系临床，绝不可仅仅满足认出平皿上生长的菌落，做出鉴定就够了。而是要走出化验室，密切观察患者的病情与发展，对重度患者还要结合细菌动态结果，不断研究探讨，提高技术水平和确诊率。”并列举了典型病例，正是说明“从实验室到病房和“从病房到实验室”的密切关系，即B2B[1]的实践关系。复制于此：

例1：患者因消瘦皮下肿块，极度衰弱住院，经医生穿刺包块，查见抗酸染色阳性菌，革兰染色未见细菌。经与临床医生联系，建议切开肿块，再进行细菌学检查。切开患者肿块可见干烙样变，据此可诊断抗酸杆菌感染。经实验室再培养后，结果鉴定为非典型分枝杆菌——胞内分枝杆菌。经选用敏感药物，患者周身包块消失，身体康复，恢复工作。

点评：发现问题及时与临床联系，提出建议，共同为患者明确确诊，既是医生的责任，也是实验室的义务，必须以患者为中心的指导思想，作为我们工作之本。协和工作中培养鉴别能力、观察能力、分析能力是对检验人员要求的基本功，是适应工作要求的基本点。尤其是鉴定工作中，采取什么方法取得最佳效果，在工作中必须观察贯穿始终。诊断抗酸杆菌就需要抗酸染色。

例2：52岁女性患者，双下肢结节与例1相同，经穿刺培养确定为黄色分枝杆菌。这一类菌常常在年老体弱和具有基础疾患的患者皮下成形结节。由本例表明：①患者的包块虽然与例1相同，但菌种却不一样，治疗方案亦不同；②应注意患者的体质与基础疾患。

点评：虽然临床表现一样，但病原学不同，病因学也不一样，为此必须密切联系临床，睿智的思考，提出自己的见解，供临床参考。

例3：亚急性脑膜炎（包括结核性脑膜炎）患者，采用墨汁涂片查找隐球菌，已在鉴别脑膜炎中列为常规方法。患者除脑膜刺激症状外，一定要注意全身衰竭、腹水及肺部阴影。在脑脊液中找到新型隐球菌后，还要从痰和腹水中，采用墨汁涂片中查找和培养新型隐球菌，从而确定和排除新型隐球菌的周身感染。

点评：实验室人员，不仅需要细菌学检查与鉴定知识，更需要临床知识，扩张思维空间，从检验医学角度看临床。

例4：患者基础疾患为系统性红斑狼疮，颅压高达mmH2O以上，恐形成脑疝，脑脊液中检出新型隐球菌。因颅压高，行减压术后，每日都从减压管采取脑脊液，检查隐球菌，为了观察治疗效果，临床医生要求进行菌体定量计数，（秉承协和传统，实验室密切配合临床的指导思想），我们设计了，以2ml脑脊液内菌体数量为观察标准，确定离心速度、高倍视野检查，求10个视野的平均值，超过10个则有意义。经用此法，每日连续观察。在观察中发现菌体出芽的现象增多了，菌数并没有增加，从而提示菌体出芽说明即将分裂，隐球菌在生长，没有得到有效的控制，应加大用药剂量，直至观察到芽生日益减少，到稳定无芽生长，则选择了药物的维持量。根据此方法观察与治疗患者，每日行肾功能检查（观察肾脏状况），控制药物逐渐减量、半量，肾功能无改变，患者最终痊愈出院。由此可见：（1）除有效药物外，所用剂量十分重要；（2）实验室建立简便易行的方法，为临床提供治疗和疗效观察依据。

点评：实验观察是临床的信息源，临床的需要就是实验室的重要课题，临床工作获益，实验室技术提高，学术水平的进步，是无法比拟的，服务患者是共同责任。微观世界的微小观察与捕捉，考验的是敏锐的观察力。微观的观察力是对客观事物的一种有目的、有系统的知觉力。观察的“物”应扩张思维空间思考、推理、分析和判断，切不可就“物”论“物”，应追究其理。这是实践检验上升到理论的必然过程，检验医学人员不仅需要操作能力，更需要临床的思维能力。我们在日常繁多的标本中，除了准确无误外，还应该提高我们的思考和分析能力。

例5：患者自肘关节下断裂，两小时后取回断臂，行断肢再植术手术，手术后一切良好，手臂血管通畅，患者医者皆大欢喜。几天后，患者全掌及部分手臂呈紫色，小部分呈黑色，手背水肿，并有小气囊，患者高烧，处于半昏迷状态。当时唤我会诊采取：①急速行血液培养；②在再植伤口进行H2S快速实验；③抽取液体，行小白鼠腹腔接种。初步确定为气性坏疽。与临床讨论决定，立即行手臂坏疽部分截肢术，并进行抗感染治疗。经48h培养，结果证实是魏氏杆菌。经住院继续治疗，挽救了患者康复出院。

点评：从事临床诊断细菌学的人员，一定要密切观察和配合临床的诊断与治疗，以病人为中心是医务人员挽救患者至高无上的责任，点滴的努力可以使患者起死回生，我们一定尽职尽责完成使命。

例6:年，在血液病患者的皮肤上出现黑色皮疹，当时医生认为是炭疽，经多次培养，皆为绿脓假单胞菌感染后的特异性特征。当遇到这样患者出现症状的时候，一定要注意对褥疮脓疡及痰中有没有感染，可能是这些部位的感染，引起的临床表现。经培养证实均有该菌感染，造成皮疹发生。此例说明，应注意患者的特殊体征，及时与临床沟通，经对症治疗患者痊愈，避免感染再度发生。

点评：实验室与临床沟通，是医学实验诊断学的出发点，是现代医学的一条基本定律，“检验工作离开临床就是无本之木；临床工作离开检验就是无的放矢”。

例7：有两例患者高热，血培养均绿脓假单胞菌菌血症。而临床未经治疗而自愈，医生认为是污染菌。为了证实患者是否有该菌菌血症，立即采用该患者的菌株，与血清进行自家凝集反应，均为1:以上，周围患者及工作人员的对照组为1:20~1:40，其他均为阴性。说明2例患者曾患铜绿假单胞菌菌血症，充分说明进行血液培养的时间非常重要，在发热的时候是细菌繁殖的高峰期，在这样的情况下的阳性率高，培养的成功率高。由此可见：（1）实验室与临床出现分歧时，应客观分析，切不要不了了之；（2）选择培养的时间非常重要，在患者发热时，进行血培养十分必要。

点评：以实验证明自己的学术观点，是明智之举，是学术界应该提倡的和追求的目标，不断探索是医学研究的本质，坚持真理，修正错误是人的高贵品质。

例8：血液病病房有11例，同时患有败血症病人，经血液培养均为铜绿假单胞菌，考虑为铜绿假单胞菌院内感染，为了找出传染源和传播途径，即刻深入病房采集标本培养，经检查发现口腔喷雾器内有铜绿假单胞菌污染，曾经使用该喷雾器给11例患者进行过口腔咽喉的喷雾治疗，医院内交叉感染感染。造成11例死亡。

点评：实验室发现问题，及时进行跟踪追击，锲而不舍，认真执着的追求、寻找细微的蛛丝马迹，是实验者的技术、素质、品质、智慧的体现。待真相大白，取得深刻地重要教训，避免以后类似事件发生，是一件可喜可贺的成就和贡献。

例9：外科患者输入干燥血浆后，17分钟出现紫绀，呼吸困难，19分钟后由于呼吸衰竭死亡。参加死亡病例讨论后，立即将残余的干燥血浆进行细菌培养，结果在残余液中有/ml的产气肠杆菌。用其培养液进行药检，接种的5只兔子全部死亡，对兔子的腹腔液进行培养，全部为产气肠杆菌。跟踪追击查明护士在配液时，已经发现了瓶内液体有污染，但没有引起重视。由此说明：（1）应该加强细菌学普及教育，强化无菌意识；（2）遇异常情况应认真负责地对待。

点评：历史的教训值得重视，实验室与临床密不可分，发生事故应该认真、深入地进行追踪，这是科学研究的必然手段，也是科研人员的任务与责任，从教训中得到的启迪，是弥足珍贵，可记忆终生。

例10：细菌的变迁，对临床与实验室提出新要求。50~60年代，随着抗生素的应用，尤其是使用不当，造成细菌耐药性增加，弱毒菌的治病力增加，形成条件致病菌与院内感染，成为临床的突出问题，当时，来势凶猛，患者因抢救无效死亡的病例，困扰着内科、传染科等临床科室的急迫的状态，全院面临院内感染的严重形势，对危重患者的抢救刻不容缓的形势，全院进入紧急抢救状态，更成为诊断细菌学突出又迫切的需要解决的问题，认识细菌变迁的规律，找出诊断和预防措施，已经成为刻不容缓的重要课题，根据临床需要，在60年代末70年代初，进行基础流行病学调查研究。

为了观察金黄色医院内流行与传播途径，对空气培养、医生、护士的鼻腔拭子培养，带菌者为20%；同时对刚入学的护校学生进行鼻腔拭子培养、对照，带菌者仅为1%。

进一步提出采用患者粪便涂片，观察粪便菌群失调综合征的方法就应运而生，这样一个简单、实用、快速的方法，解决燃眉之急，挽救了病人，该方法延用致今。从中启示：（1）建立菌群涂片的方法，快速、简单、易行；（2）医院的爆发流行，应早发现、早停用所有抗生素，筛选敏感药物治疗。（3）初期可以采用粪便涂片观察，以致可以在新鲜粪便常规中，观察粪便内大肠杆菌消失的状态，提示临床注意菌群失调的情况发生，提高粪便常规检查的临床意义。

点评：科学研究的创意，都孕育对人类的贡献，虽然成就大小不同，但意义是一样的。每一张化验结果都具有同等价值，都是实验者的劳动结果，都应该得到应有的尊重与珍视。追根寻源是实验诊断侦察兵的责任。

综上所述，实验室必须与临床密切结合，必须深入临床，临床医生必须深入实验室。实验室人员从收到标本一刻，直至鉴定过程中，应是多向思维，正向、逆向、导向的思考。更应深入临床调查，勤于动手、善于动脑，诊断细菌学既有研究性质，又是责任重大的学科，应在日常工作实验中，不断励炼自己，更需要不断学习和总结，推动临床细菌学检验的进步与发展[3]。

（五）诊断细菌学出版[4]

总结了作者们的实验室的经验与临床相结合的经验，从细菌学标本采取、培养技术、要求、菌体形态特征、分类鉴定，以及临床表现均进行了介绍，是一部细菌学临床实验室鉴定的参考书[4]。

评价：叶应妩教授（中华医学会检验分会原主任委员）认为：作者组织专家，收集近年国内外最新研究成果，结合工作实际检验编写，内容新颖，反映了当代水平。将推动我国临床细菌检验工作的发展起重要作用。

（六）临床细菌学的诊断意义

我们认为[5]：“临床微生物学检验在临床检验领域是一个近似于解剖病理性质的检查。所做出的结果能够为疾病的诊断与治疗作出决定。在一些欧洲国家，如丹麦，感染性疾病的治疗是由细菌检验医师来决定的。微生物学检验在临床医学中起着重要作用，承担着防病治病的责任。探讨细菌与感染的关系，确定细菌的病原性，防止传染性疾病的传播，攻克微生物对人类健康的危害，这都需要微生物学检验工作者的参与[5]。”

（七）最后的一张细菌学诊断报告

3年10月5医院在SARS感染病人病情垂危抢救中，电话要求急会诊，当时她已经重病在身，接到通知义无反顾、毫不犹豫进入实验室，在显微镜下，检查脑脓肿涂片标本，连续坚持4个小时，反复寻找“证据”，不断观察、思考，最后确定为“非典型分支杆菌”，李老师一生签发成千上万的细菌学检验报告中，这是生命中的最后一张诊断报告，从此告别了热爱的细菌学事业，尽到一位微生物检验人员的崇高职责，诠释了一位检验人员的职业精神。泥足珍贵的一张报告，使患者转危为安，获救后现仍然健在。也许给后人留下浓重的一笔精神财富。离开我们已经10多年了，仅以此文纪念。安息吧！

结语：我们的价值是在探索中、经历磨砺中体现，每一份标本即使再臭、再髒、再具有危险性，也必须尽心尽力、尽职尽责完成，享受在实验室探索中的乐趣。这是我们的使命。

参考文献

1.MarincolaFM.Translationalmedicine：atwo-wayroad[J].JTranslMed，3，1（1）：1.

2.吴安然.纪念著名微生物学免疫学家谢少文教授九十寿辰（—）为科学研究医学教育奋斗不懈[J].中华微生物学和免疫学杂志.,12（5）：-.

3.李家宏.细菌学检验的体会[J].中华医学检验杂志，,22（增刊）：58-59.

4.李中兴，郑家齐，李家宏，等.诊断细菌学[M].黄河文化出版社,香港年.

5.叶应嫵，马纪平，李家宏，等.我国临床微生物学检验50年[J].中华医学检验杂志.,22（5）：-.

资料来源：曹兴午.我是协和人——65年践行转化医学的轨迹.现代检验医学杂志.,29（5）：1-22,27.

本文经作者授权发表

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