腰椎间盘突出症的病因病理和治疗

腰椎间盘突出症主要是指下腰椎，尤其腰-5、腰5骶l和腰3-椎间盘的纤维环破裂髓核组织的突出，压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根所引起的一系列症状和体征。上腰椎椎间盘突出所引起的股神经痛，由于较少发生，本章将不予叙述。椎间盘退变可以是椎间盘突出的原因，也可是突出的结果。

(一)椎间盘的生理性退变从20岁起即巳开始，可视为诱因。在某种职业，例如机械程度低的采矿工人，在30岁左右退变已非常严重，职业性劳损是激发因。

(二)伤力可分压应力、张应力和切应力(旋转应力)，可急性或慢性。青壮年的急性垂直暴力，可使髓核突破软骨板，进入椎体，称Schmorl结节。长途汽车驾驶员可因受到长期颠簸而产生的慢性压应力，使椎间盘退变和突出。长期弯腰工作者，尤其蹲位或坐位，如铸工、伏案工作者，或以佝偻身躯常坐沙发者，髓核长期挤向后侧，使后方纤维环长期受到很大的张应力，而发生后方突出。如再加上腰的长期旋转应力，如采煤工人，则更易发生退变和突出。

(三)椎间盘后方纤维环最薄，但正中有后纵韧带加固，故突出方向是一侧或两侧后外侧。但若后纵韧带也已退变，则也可向后侧中央突出。

(四)只有后外侧和后侧中央突出才有神经根被压，症状明显，引人注意，而前方或侧方突出并无重要结构被压，鲜为人知。

(五)根据作者椎间盘造影经验，突出的程序如下：正常椎间盘—退变早期—后侧纤维环少许纤维断裂—向后外侧膨出—纤维环小口径破裂，椎间盘突出——大口径破裂，椎间盘突出—髓核脱出，进入椎管——全盘退变——向四周膨出或突出，椎间隙狭窄，椎体缘唇样增生。

(六)突出的方向①一侧或两侧后外侧；②后侧中央，③侧方、前方或四周，④椎体内，⑤经过骨的突出

(七)最常见的突出和退变的间隙依次为腰-5、腰5—骶l和腰3-。可以单节或多节段发病。也可颈、腰椎同时或先后发病。

(八)椎间盘突出后的三种致病因素①由破裂组织释放的组织胺所引起的化学性炎症，②由与体循环隔绝的髓核组织的突出所引起的自身免疫性炎症，②由压迫坐骨神经根所引起的创伤性炎症。因此，纤维环的破裂口和坐骨神经根都有炎性水肿，加重神经根的压迫。纤维环外层有窦椎神经(或称回返神经)支配刺激此神经可引起腰、臀部的感应痛。坐骨神经根的炎症，发生神经根炎，使痛觉纤维发生短路，引起剧烈的腰痛和坐骨神经痛。久之，神经根将与破裂口、突出物发生粘连和纤维化，使该神经发生持久性的感觉和运动功能障碍。

(九)继发病理椎间盘突出后，该节段即失去稳定。初期由椎旁肌的痉挛，使其稳定。以后椎间盘的退变加重，椎间隙和椎间孔变窄，椎体缘发生骨赘，应力移至关节突关节和脊柱周围的韧带与肌肉，发生关节突关节的骨关节炎、黄韧带与后纵韧带等的损伤与肥厚，以及腰肌慢性损伤，成为慢性腰痛和压迫马尾神经(椎管狭窄症)的另一原因。应力又可移至邻近椎间盘，使其发生退变和突出。

(十)腰椎间盘突出又可因诊断性或治疗性腰穿和腰麻而误伤推间盘引起。在流行性或结核性脑膜炎，尚可因腰穿时误刺入椎间盘而将细菌植入，发生感染。

病人常为30—5O岁中年人，男性较多，自觉无损伤史而突然发作。他们的职业可为重体力劳动者、脑力劳动者或干部，但从不自觉与职业有关。但在询问病史时一定要问清职业和工作体位，以分析和找出致病原因，从而预防复发。

(一)症状依照发病的不同时期和突出的不同部位而定。

1．腰痛：突出以前，常有一段时间的腰痛，反复发作，常伴臀部感应痛。

2．单侧坐骨神经痛：常在一次弯腰动作中如刷牙嗽口或从地上拣起东西时，突发剧烈腰痛，不能挺腰和活动，并伴坐骨神经痛。咳嗽、喷嚏、用力排便等动作均可加重腰痛。多数病人为单侧，累及腰-5，骶1神经根，疼痛剧烈，向大腿和小腿后侧放射，直至足的内侧或外侧。有时疼痛严重，需用手杖、单拐或双拐助行，有的间歇性跛行。坐骨神经痛也可反复发作，卧床休息一个阶段后可以逐渐自愈，但在某一动作中又复发。多次发作后，少数病人可有两侧坐骨神经痛，并有大小便及性生活障碍症状。如为腰l-神经根受累，则为股神经痛。

3．慢性和复发性：腰痛和／或坐骨神经病的慢性和复发性也是本症的特点之一。

1．突出间隙的棘上韧带有压痛。慢性病人的棘上韧带可在扪指下滚动。

2．一例椎旁肌痉挛，脊柱有侧凸，，可凸向健侧，也可凸向患侧(图67—8)。

3．弯腰时，叩击突出间隙的椎旁软组织时，可引出或加重坐骨神经痛，称椎旁叩击征阳性，有定位意义。

．俯卧时，沿坐骨神经的行径有压痛，上起坐骨切迹处，经大腿后侧和国窝正中，至小腿后侧正中和／或腓骨颈处。

5．直腿抬高试验和加强试验：仰卧，膝伸直，被动抬高患侧下肢，至出现坐骨神经痛时为止。正常，抬高至60’-70’时才感国窝处不适，特殊职业者可抬至90’尚无不适。在椎间盘突出症，则抬至20’一0’时已有坐骨神经痛，称为试验阳性，但须注意两侧角度。有时健侧直腿抬高试验也可阳性，此系牵拉健侧硬脊膜，累及患侧神经根所致。再做加强试验。方法同前，待出现坐骨神经痛后，略微降低患肢抬高角度至疼痛减轻或刚消退时，再将踝关节被动背屈。如出现坐骨神经痛，则为阳性，表示纯由坐骨神经被拉所致。

6．感觉、运动和腱反射改变：早期为痛觉过敏，稍后为减退。腰5神经根受累者，感觉改变在小腿前侧和足的内侧；骶l神经根受累者，感觉改变在外踝部和足的外侧。前者伴有路姆的背伸乏力或不能，后者则伴趾的跖屈乏力或不能。踝反射异常表示骶1神经受压。

7．其它：中央型椎间盘突出压迫马尾神经者，马鞍区有感觉消失或减退，以及膀胱肛门括约肌功能障碍的体征。股神经根受压者，另有一套体征和检查法，本章将不予叙述。

(三)X线检查早期可有腰椎生理前凸消失和脊柱侧凸。慢性病人可有椎间隙和椎间孔的狭窄，以及椎体缘的骨赘增生，但这些X线表现并不一定表示有坐骨神经痛，而无此征象者并不一定没有椎间盘突出。它们仅说明椎间盘有退变。同理，腰椎骶化或隐性脊柱裂等先天性畸形也并非一定是腰痛的病因。

脊髓造影、椎间盘造影和硬膜外造影等可协助诊断，但有的有痛苦或并发症，有的技术不简易，不能广泛使用。电子计算机断层扫描和磁共振，尤其与造影联合使用，对本症的诊断很有价值，但费用昂贵，不能普及。

(四)化验脑脊液化验一般无异常，但在后侧中央型脱出和脊髓肿瘤等则有阻塞现象和蛋白质增高。

(五)肌电图对已有压迫神经根病例的诊断和定位有助。

典型的推间盘突出病人，不难从病史、体征和X线检查中获得正确诊断，但并不足够。诊断须尽可能包括突出的间隙、方向和病理，例如腰-5椎间盘右侧后外侧突出症，又如腰5-骶1全盘退变，后侧中央突出症；又如腰3-椎间盘椎体内突出症（X线诊断为Schmorl结节）等。同时须写出坐骨神经痛的诊断。当然有时很难写得如愿以偿。

一．解剖

１．椎体

２．椎管内无脊髓，而是马尾神经

二．病因病机

应力——腰椎间盘压力上升——纤维环外层纤维断裂——内层相关膨出，代替外层位置（膨出）——纤维环逐步完全断裂，髓核突出（椎间盘突出）——髓核大量流出形成异物团（脱出）

膨出、突出、脱出——机械压迫马尾神经、脊神经或异物刺激神经——导致疼痛症状

三．临床表现

１．腰部有疼痛或不适，伴随下肢放射痛

２．直立或活动时加重，导致功能受限

３．多见于４０—６０岁，６０岁以上少见

四．诊断

１．腰椎侧弯，要摸棘突

２．腰椎旁压痛

３．腰椎叩痛

４．直腿抬高试验，小于７０度为阳性

５．Ｘ线：椎体边缘骨刺；椎间隙前窄后宽表示椎间盘突出

6．ＣＴ有灰色阴影为椎间盘突出

１．休息

２．牵引

３．手法放松腰肌

４．腰围可有效减少１／４压力，不能长期戴，站立时戴

５．腰肌力量训练