一例猪链球菌脑膜炎案例分析

一例猪链球菌脑膜炎案例分析

唐芹芳

东医院盐城三院

患者，男，64岁，职业:生猪养殖。因“发热，意识障碍16小时余”入院。

病例特点：

1、老年男性，起病急，进展迅速；

2、无特殊病史，有长期吸烟史，饮酒史；

3、患者入院前两日曾大量饮酒，次日下午出现持续发热，家人予其退热药及头孢口服，数小时后呼之不应，急诊入院;

4、查体:T38.0℃BP:/89mmHg，急性面容，两肺呼吸音粗，心律齐，无杂音，腹平软。神经系统:意识模糊，反应迟钝，查体不合作，眼球活动不配合，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，颈强，Kernig征阳性。

5、辅助检查:头+胸部+全腹部CT:大脑纵裂池密度稍高;胆囊炎;两肺气肿。

初步诊断:意识障碍待查，颅内感染。

由急诊科转入神经内科。

实验室检查:

血液分析：白细胞:14.92*/L、中性粒细胞百分比:93.3%。超敏C反应蛋白:81.84mg/L,ESR:54mm/h。

脑脊液生化：氯化物:.56mmo1/L、葡萄糖:1.00mmol/L、总蛋白:3.00g/L,IgG:mg/L。

脑脊液常规：透明度:浑浊，潘氏试验：阳性，白细胞:*/L、单个核细胞:8%、多个核细胞:92%。

脑脊液细菌学检查

为明确诊断，经患者及其家属同意并签定同意书后，行腰穿。手术顺利。

肺炎链球菌抗原：阴性

新隐球菌荚膜抗原：阴性

墨汁染色：阴性

抗酸染色：阴性

革兰染色：见阳性球菌，形似链球菌（图1）

图1：脑脊液革兰染色

CO2孵箱35℃培养18-24h羊血平板上见小、圆、凸起菌落，大小一致，呈α溶血；万古霉素巧克力不生长。（图2）（图3）

图2：脑脊液培养

图3：脑脊液培养

取菌革兰染色：革兰阳性球菌，单个或成双，菌体呈球杆状见（图4）

图4：菌落涂片革兰染色

肉汤培养：营养肉汤24h呈沉淀生长，形态染色，镜下呈链状（图5）

图5：肉汤培养液中细菌涂片

鉴定结果：

经梅里埃VITEK2-CompactGP卡鉴定为猪链球菌Ⅱ型（96%），鉴定代码为，鉴定置信度：极好的鉴定。经质谱仪Autofms复检，结果一致。（图6）

图6：细菌的鉴定结果

参考CLSIM-26（版本）做药敏试验

头孢类药可破坏链球菌的细胞壁，抗菌谱广，抗菌作用强。取头孢曲松抑菌圈边缘的猪链球菌涂片革兰染色,镜下结果：菌体拉长,或有微膨，或明显杆状，与其他链球菌比较有一定差异。（图8）

以缓症链球菌作比较，取头孢曲松抑菌圈边缘的细菌涂片革兰染色镜下：或球状，或菌体不同程度外膨，有的类酵母状。（图9）

治疗策略：

药敏结果很快发送给临床，但临床并没有使用头孢曲松钠抗感染治疗。为什么呢？让我们再回顾下病史，大量饮酒史，次日起病急，发热，意识障碍。因为饮酒后酒精进入体内后，经过一系列的氧化代谢后分解成乙醛，乙醛在肝细胞内进一步代谢成水和二氧化碳排出体外。而有些药物如头孢类抗生素、双胍类降糖药等抑制了上述代谢过程酶的活性，使乙醛不能正常代谢而在体内蓄积，导致乙醛中毒，产生双硫仑样反应，如脸色潮红，严重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意识丧失、惊厥等一系列症状。而患者感染猪链球菌，又大量饮酒，加快病程。其家人予头孢类抗生素口服，存在用药不当，可能雪上加霜，致病情加重。因饮酒后一周不能使用头孢类药物，故临床暂未用头孢曲松钠，首选青霉素联合左氧氟沙星治疗，同时结合病情予以减轻脑水肿，增加脑保护、营养支持。用药参照《热病:桑福德抗微生物治疗指南》(新译第44版)。《国家抗微生物治疗指南》。

治疗过程中，又送检脑脊液培养4次，皆阴性，血培养双侧双瓶未有菌生长（可能与患者接受抗感染治疗有关）。经治疗，患者好转，能清醒对答，但主诉头痛，听力变差。目前患者在治疗中，我们会持续跟访病情转归。

讨论

(1)猪链球菌病是国家规定的二类动物疫源性疾病，可通过呼吸道传播,实验室人员易发生交叉感染,因此处理疑是猪链球菌感染的标本均应在二级以上的生物安全柜内进行[1]。年夏季，我国江苏部分地区猪链球菌病暴发流行并导致人感染致死[2]。医护人员应加强对猪链球菌病的防控及诊治的相关知识培训，对从事猪类养殖加工业者，一旦出现发热、头痛等症状应提高警惕，及时进行病原学检测，为猪链球菌菌血症、脑膜炎的早期诊治提供帮助。

(2)猪链球菌是人畜共患病病原，其中猪链球菌II型致病性最强。

只有高致病力菌株（有溶菌酶释放蛋白与胞外因子）会引起猪及人的急性传染病，该菌可引起猪急性脓毒症、脑膜炎、关节炎、心内膜炎、肺炎等疾病；部分菌株可引起人类感染,导致脑膜炎、败血症或中毒样休克综合征。流行病学调查表明：人感染猪链球菌在发病前几天内均有家畜接触史，其中宰杀、洗切加工，特别是上肢存在近期外伤史时，感染猪链球菌机率增加[3]。本例患者发病急，详细查体，身体除耳朵因冻疮有破溃外并无其他外伤史，说明即使微小的皮肤损伤也能引发感染。皮肤损伤、养殖生猪、个人卫生习惯、个人生活习惯（长期吸烟史，长期饮酒史）都构成本案例的易感因素。因此临床遇有发热、白细胞增高、有接触病死猪或生猪者，要考虑猪链球菌感染的可能。近年来人畜共患病有增多趋势，值得医务与防疫人员高度重视。吴德[4]等有研究指出猪链球菌血清II型可在4℃冷藏的生肉中存活42d,在52℃水中存活2h,在60℃水中能存活10min,但在煮沸的水中立即死亡。年丹麦学者首次报道3例人感染猪链球菌导致脑膜炎或严重败血症病例[5]。

(3)根据菌体荚膜抗原特性的不同，可以分成35个血清型及相当数量难以定型的菌株,引起人和猪发病的猪链球菌以Lancefield血清群R群血清II型为主。

(4)对猪链球菌II型感染，应根据药敏试验结果，选用敏感抗生素进行治疗。对菌血症及脑膜炎型,应早期足量使用能透过血脑屏障的敏感抗菌药物，以达预期临床疗效。

(5)目前对猪链球菌抗菌效果好的抗菌药物主要有青霉素、氨苄西林、第三、四代头孢菌素。李燕华[6]在猪链球菌脑膜炎5例报告中显示依据药敏结果予以头孢曲松、左氧氟沙星联合地塞米松抗炎治疗，基本好转，复查脑脊液细菌培养为阴性，提示病原学检测和药敏试验对早期诊断和指导临床用药非常关键。报告中提及的预后有：3周后部分患者除遗留听力障碍、反应迟钝(不包括合并脑梗死患者),其余患者临床症状和体征消失。猪链球菌脑膜炎患者常合并有各种脑神经症状，如听力减退、前庭功能障碍、视力减退、周围神经面瘫等，本例患者留有听力障碍，与李燕华[6]《猪链球菌脑膜炎5例报告》一致。国外研究发现，猪链球菌导致听力下降，可能是通过外毒素溶解于淋巴液，由耳涡导水管进入耳蜗形成化脓性迷路炎[7]，对第8对颅神经造成不可逆的损害。因此早期正确诊断与及时治疗十分重要。因猪链球菌对大多数抗菌药物敏感，但个体职业与生活习惯有差异，需根据情况调整用药。

参考文献：

[1]周庭银，章强强[M]临床微生物学诊断与图谱.上海科学技术出版社，：-.

[2]周春锋，王广和，贾同甫。海安县人-猪链球菌调查及防治工作评价[J].江苏预防医学，，11（1）：16-31

[3]吕强，吴建林，袁珩，等.四川省人感染猪链球菌病流行病学调查分析[J]预防医学情报杂志，，21（4）：-

[4]吴德，罗会明，郑慧贞.人-猪链球菌病流行病学研究进展[J].中华流行病学杂志，，28(4):-.

[5]PerchB,KristjansenP,SkadhaugeK.GroupRsteptococcipath-ogenicforman.Twocasesofmeningitisandonefatalcaseofsepsis[J].ActaPatholMicrobiolScand,，74(1):69-76.

[6]李燕华，韦俊杰，范秉林.猪链球菌脑膜炎5例报告[J]中国感染控制杂志，，17（9）-

[7]RichardsonMP,ReidA,TarlowMJ,etal.Hearinglossduringbacterialmeningitis[J].ArchDisChild,，76(2):-.

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