药学习糖皮质激素9大不合理应用

糖皮质激素类在临床应用较为广泛，作为甾体激素，它既可用于调节蛋白质等物质的代谢与合成，也可用于抗休克、抗毒素以及抗感染，可迅速改善症状。

但是在工作中往往仅重视了糖皮质激素的药理作用，而忽视了其对机体各组织系统的影响以及不良反应，在使用中出现了一些不合理的应用方式。

1.作常规退热药应用

该类药物有一定的抑制体温调节中枢对致热源的反应的效果，并且能稳定溶酶体膜，这样就能降低内源性致热源的释放，从而使得升高的体温降低。故一些医生对于临床上发热的患者，在未诊断明确的情况下即盲目使用糖皮质激素降温，最常见的属将地塞米松进行静滴或者肌注。

其结果是病因未明，强行退热处理，易延误诊治，而对某些感染性疾病引起的发热可能导致感染病灶进一步扩散。

2.作抗菌药物使用

当作抗菌药物使用最为常见的是上呼吸道感染，主要在抗菌药物中加用地塞米松。采用这种用法的学者认为糖皮质激素类药物与抗菌药物有着协同作用，首次应用抗菌药物的时候加用糖皮质激素类药物，会增强抗炎作用。

有研究显示，超生理剂量的糖皮质激素在一些炎症反应及其不同阶段中都可以起到一定的抵抗效果，但是该类激素在起到抑制/减轻炎症的同时也会造成机体防御能力的下降，造成一些潜在感染病灶的扩散，从而增加治疗的难度。

3.作止痒剂使用

由于糖皮质激素有抗过敏与抗炎作用，减少组胺或毒素对皮肤的刺激，是皮肤科最常使用的外用药物。因此，凡遇皮肤瘙痒患者就诊，在未诊断明确的情况下都一概使用糖皮质激素，有些不适宜使用糖皮质激素治疗的皮肤病也用糖皮质激素，从而造成了误诊误治或导致出现糖皮质激素的不良反应，出现皮肤萎缩干裂、毛细血管扩张、深红色斑、丘疹、渗液、溃疡、脱屑、多毛症、皮炎等。

4.作止痛药使用

由于糖皮质激素的抗炎作用，在炎症性关节炎中使用糖皮质激素（尤其是急性期），确能明显减轻肿胀，缓解症状，对此类患者的关节痛确有明显的「止痛、消肿」效果，因此有医生每遇关节痛患者就诊，既不查明病因，也不分病情急缓，均常规使用糖皮质激素，造成不良反应。

5.用于预防输液反应

部分医师习惯在静脉滴注或静脉注射液中加人地塞米松、氢化可的松等药物，认为可以利用其抗过敏作用，预防和减轻输液反应。其实此类药物本身就有一定的致敏作用，用于输液反应的预防没有相应的证据支持，还有可能产生过敏性皮疹。

6.在慢性疾病中使用

糖皮质激素类药物在治疗慢性病时，如果应用合理可以起到缓解病情的作用，但停药后容易复发，因此在治疗慢性病时，要使用综合治疗的方式，不能单独长期使用。类风湿关节炎、结缔组织病、肾病综合征及其他自身免疫性疾病的病程较长，需长期治疗，故不合理应用情况较为突出。

部分医生对此类慢性疾病中糖皮质激素减量的规律掌握不足，出现「敢用而不敢减」的情况，所以给患者长期大量使用糖皮质激素，易出现明显的副作用。

7.激素类型选择不合理

对于自身免疫性疾病的治疗，往往选用长效的激素如地塞米松，或短效激素氢化可的松。长期使用前者易造成对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制，停药后易出现肾上腺皮质功能不全；而短效的糖皮质激素抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜用于治疗慢性的自身免疫性疾病。

8.使用时间不合理

在临床上，对于长期服用糖皮质激素的患者一般一日三次给药。根据人体激素分泌的生理曲线特征，凌晨1时至2时是激素水平的低谷，早上8时是激素水平的高峰，用药的原则是尽量不破坏糖皮质激素分泌的生理规律，若打算长期使用糖皮质激素，可在每日激素分泌的高峰（早晨8时）给予顿服糖皮质激素，以尽量减少副作用。

9.反复肌内注射「超长效」激素治疗炎症性关节炎

临床上常常遇见一些炎症性关节炎患者，例如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、结缔组织病的关节炎患者，曾经反复肌内注射超长效激素治疗。这些超长效的激素疗效可维持1个月左右，既方便用药，又可维持疗效。但是体内糖激素分泌的生理曲线也被抑制，停药后可出现糖皮质功能不全。

因此，对于炎症性关节病不主张长期使用超长效的糖皮质激素，而对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射1~2次有利于减轻滑膜炎症，但也不主张反复使用。

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糖皮质激素能否用于退热？

就这个问题，笔者询问了身边的几位药师，答案出乎意料的一致：不建议使用，至少是不能单纯以退热为目的应用；又问了身边的几位医师，答案却让人大跌眼镜：糖皮质激素退热效果较好，在临床中应用可以说是十分广泛。

面对这两种截然不同的两个观点，你心中是否也有疑惑？

糖皮质激素到底有没有退热作用？

如果有的话，应该如何应用才能安全退热呢？

如果不建议应用于退热，那临床中的应用是否违规呢？

糖皮质激素有很好的退热作用，可使发热患者体温迅速下降，中毒症状得以改善。因此，部分医生把激素当成常规退热药，在一些感染性疾病，甚至不明病因所致的发热中使用，医院中这种现象常见。

某研究曾对当地份乡镇卫生院与份村级卫生所「小儿发热」的门诊处方进行调查，结果极为惊人，乡镇卫生院含激素处方率为91.96%、村级卫生所含激素处方率94.76%[1]。也许是因缺乏对激素药理作用的认识，误将其看作是退热的良药，甚至当作抗菌药物使用，才会如此滥用。

小发热，大说法

想知道糖皮质激素能否用于退热，我们就需要先明确发热的分类：由于产热机制的不同，发热又可分为致热原性发热和非致热原性发热。

致热原性发热可以理解为外来病原体侵入人体后所拉响的「全身警报」，而病原体本身及其导致的炎性渗出物等大分子物质，即是拉响警报的第一步，也就是外源性致热原。

由于这些大分子物质不能进入血脑屏障影响体温中枢，只能作用于中性粒细胞和单核-吞噬细胞，产生一系列的细胞因子：白介素家族、干扰素、肿瘤坏死因子等，也就是拉响警报的第二步——内源性致热原。正是这些内源性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，引起了发热。

非致热原性发热则没有这一系列的变化，多是由于产热＞散热导致的，即产热增加（如甲亢、癫痫持续状态等）或散热减少（如阿托品中毒、大量失水、失血等），以及体温中枢直接受损出现的发热。

糖皮质激素是否有退热作用？

根据药理学教材，糖皮质激素是有退热作用的，其退热机制如下：

（1）糖皮质激素可抑制细胞因子和炎症递质的释放（TNFα、IL-6等），使内源性致热源减少，抑制下丘脑致热源反应，具有明显的降温和抗炎症作用。

（2）具有强大的抗炎作用，使白细胞浸润和吞噬现象显著减少，增加了溶酶体的稳定性，在一定程度上也对体温的降低产生了影响。

（3）直接作用于下丘脑体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，使体温迅速下降至正常。

（4）降低周围产热效应器的敏感性，使产热减少，有利于退热。

临床上如何应用糖皮质激素退热？

从理论上分析，糖皮质激素对于致热原性发热确实是有退热作用的，而对于非致热源性发热的应用，则缺乏一定的理论依据。

临床上，应用糖皮质激素退热多出现在以下情况：

1.重症感染：对于严重感染的患者，如重症脑膜炎、败血症、脓毒性休克等；应用糖皮质激素退热的情况较多。

2.自身免疫性疾病：对于一些自身免疫性疾病引起的发热，如风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等，也可酌情应用。

3.持续高热：血液系统疾病及癌症晚期持续高热的患者，其他解热药物无效时，糖皮质激素作为最后的「杀手锏」，往往也有不错的效果，可使体温迅速下降。

4.中枢性高热：对于中枢性高热的患者，在应用物理降温无效时，也可考虑糖皮质激素降温，但此时多以调节机体功能为主。

指南上为什么说不可用？

中华医学会年发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》特别指出：糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。

中华医学会儿科学分会的指南中也指出：鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。

人卫版《药理学（第2版）》药理学教材中也指出：在未明确诊断发热病因前，不可滥用，以免掩盖症状使诊断困难。

各大指南之所以这样表明，也是有道理的：

糖皮质激素退热作用显著，其实也是一把双刃剑：对于一些诊断尚未明确的疾病，迅速降温可能会掩盖原发病，延误治疗时机，且患者体温下降过快容易出现胸闷气短、甚至昏厥等虚脱症状；由于糖皮质激素的免疫抑制功能，用其降低体温，可能会降低机体的免疫防御反应，加重感染，给细菌、病毒等病原体以可乘之机。

所以，虽然糖皮质激素退热效果显著，也不可滥用。

怎么用于退热才安全？

使用糖皮质激素退热需要遵循以下原则：

（1）严格掌握用药指征，且剂量宜小，疗程宜短；

（2）仅危重细菌感染出现严重毒血症（如高热、中毒性休克）时，可选用短效类激素（短疗程、冲击量）；对结核性脑膜炎或浆膜炎（如胸膜炎）者，可用短、中程疗法，剂量中量；长效类激素可持久抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能,故应避免应用。

（3）对于急性感染性高热且对解热镇痛抗炎药效果不佳的患者，必要时可以在实验室检查和各种检测标本采取后，给予足量有效的抗菌药物治疗的基础上，使用糖皮质激素。

（4）病原不明的细菌感染、耐药性细菌及真菌感染均忌用，麻疹、水痘等病毒性感染也禁用[10]。

最后，笔者想提醒大家，发热不是诊断而是症状，退热不是目的而是手段。所以，遇到高热患者最重要的不是退热而是——查找病因！

来源：HAOYISHENG

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