一文读懂发热与危重症相关的情况

01

发热伴有呼吸障碍

肺炎是儿童多发病常见病，也是发展中国家5岁以下儿童死亡的主要原因之一，占该年龄小儿死亡总人数的19%，肺炎的主要病原菌为细菌、病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等，重症感染多为细菌性感染主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，也有金黄色葡萄球菌及革兰阴性菌等。临床最早表现为呼吸障碍，包括呼吸急促和呼吸困难。呼吸急促指新生儿＞60次/min，小于1岁＞50次/min，大于1岁＞40次/min；呼吸困难指呼吸费力、呼吸辅助肌也参与呼吸活动，并有呼吸频率、深度与节律改变，表现为鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呼吸伴呻吟、喘息、呼气延长等。当发热出现发绀、肺部体征、呼吸障碍时，或小于2岁患儿虽无肺部体征，只要血氧饱和度＜95%，均提示有肺部病变，胸片可了解肺部病变，血气分析有助于呼吸功能判断。

02

发热伴循环障碍

皮肤苍白、湿冷、花纹、毛细血管充盈时间延长、脉搏细弱、尿量减少、血压下降均提示循环障碍，要警惕心功能不全、休克存在，伴腹泻者多为低血容量休克，伴细菌感染者则为感染性休克。

03

严重脓毒症

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），当脓毒症合并休克或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或≥2个以上其他脏器功能障碍即为严重脓毒症。严重脓毒症病原以细菌为主，其中葡萄球菌最多，其次为肺炎链球菌和铜绿假单胞菌，而致死率最高的是肺炎链球菌。临床以菌血症、呼吸道感染多见，其次为泌尿系感染、腹腔感染、创伤、皮肤感染。所有感染中致死率最高的是心内膜炎和中枢神经系统感染。凡有中性粒细胞减少、血小板减少，应用免疫抑制剂、化疗药物、动静脉置管等感染高危因素的患儿，一旦发热应警惕脓毒血症，血液肿瘤患儿发生脓毒血症时死亡率＞60%。

04

严重中枢神经系统感染

常有发热、抽搐、昏迷，最常见的中枢神经系统感染为化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎，均表现为前囟饱满、颈项强直、意识障碍、抽搐或癫痫持续状态。化脓性脑膜炎：新生儿以金黄色葡萄球菌为主要致病菌，＜3个月婴儿以大肠埃希菌为主要致病菌，婴幼儿以肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜球菌为主；年长儿主要为脑膜炎双球菌和肺炎链球菌感染。病毒性脑膜炎以柯萨奇病毒和埃可病毒感染最常见，夏秋季多见，乙脑夏季多见，腮腺炎病毒脑膜炎冬春季多见，而单纯疱疹脑膜炎无明显季节性。结核性脑膜炎多发生于＜3岁未接种卡介苗的婴幼儿，在结核感染后1年内发生。另外，中毒型痢疾脑型急性起病、高热、剧烈头痛、反复呕吐、呼吸不规则等，嗜睡、谵妄、抽搐昏迷、抽搐易发生呼吸衰竭。

05

感染性心肌炎

是感染性疾病引起的心肌局限或弥漫性炎性病变，为全身疾病的一部分。心肌炎最常见的病因是腺病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒和巨细胞病毒，艾滋病病毒（HIV）也可引起心肌炎，典型心肌炎表现有呼吸道感染症状，发热、咽痛、腹泻、皮疹、心前区不适，严重的腹痛、肌痛。重症者或新生儿病情凶险可在数小时至2天内暴发心衰、心源性休克，表现烦躁不安、呼吸困难、面色苍白、末梢青紫、皮肤湿冷、多汗、脉细数、血压下降、心音低钝、心动过速、奔马律、心律失常等，可致死亡。

06

泌尿系统感染

泌尿系统是小儿常见的感染部位，尤其＜7岁儿童多见，严重的泌尿系统感染可引起严重脓毒症而危及生命，泌尿系统感染大多数由单一细菌感染，混合感染少见，病原菌主要是大肠埃希菌占60%～80%，其次为变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌，也有G+球菌如肠球菌、葡萄球菌等，新生儿B族链球菌占一定比例，免疫功能低下者，可发生真菌感染。此外，沙眼衣原体、腺病毒也可引起感染。年长儿常有典型尿路刺激症状；小年龄儿常缺乏典型泌尿系统症状，只表现发热、呕吐、黄疸、嗜睡或易激惹；多数小儿尤其＜2岁的婴幼儿，发热是唯一症状，而尿检有菌尿改变。泌尿系感染所致的发热未能及时治疗,可致严重脓毒症。HobermanA等报道在有发热的泌尿系感染婴幼儿中，经锝-99二巯丁二酸肾扫描证实约60%～65%为肾盂肾炎。泌尿系感染小儿原发性膀胱输尿管反流率达30%～40%，值得临床注意，凡泌尿系感染者应在专科医师指导下，进一步影像学检查：超声检查、静脉肾盂造影（IVP）、排泄性肾盂造影（VCUG）和放射性核素显影等。

07

人禽流感病毒感染

在我国，甲型禽流感病毒（H5N1亚型）感染是鸟类的流行病，可引起人类致病，其病死率高。由鸟禽直接传播给人是人感染H5N1的主要形式，WHO指出12岁以下儿童最易禽流感感染。人禽流感的潜伏期一般为2～5天，最长达15天，感染后病毒在呼吸道主要是下呼吸道复制，可播散至血液、脑脊液。临床特点：急性起病，早期表现为其他流感症状，常见结膜炎和持续高热，热程1～7天，可有呼吸道症状和消化道症状。50%患儿有肺实变体征，典型者常迅速发展为呼吸窘迫综合征（ARDS）为特征的重症肺炎。值得注意的是，儿童感染后，常肺部体征不明显，甚至疾病进入典型重症肺炎阶段，临床也会仅表现为上呼吸道感染症状而缺乏肺炎体征。少数患儿病情迅速发展，呈进行性肺炎、ARDS、肺出血、胸腔积液、心力衰竭、肾衰竭等多脏器功能衰竭，死亡率达30%～70%。有以下情况者预后不佳，白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板轻度减少和转氨酶、肌酸、磷酸激酶升高、低蛋白血症和弥散性血管内凝血（DIC）。

08

手足口病

由柯萨奇A16（也可由A5、10等型）及肠道埃可病毒71型（EV71）引起流行，近年在亚太地区及我国流行的手足口病部分由EV71感染所致，病情凶险，除手足口病变外，易引起严重并发症，以脑损害多见，可引起脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎，引起神经源性肺水肿，表现为急性呼吸困难、发绀、进行性低氧血症、X线胸片示双肺弥漫渗出改变，引起神经源性心脏损害，出现心律失常、心脏受损功能减退、循环衰竭，死亡率高。临床上表现为：①可见有手足口病表现，急性起病，手足掌、膝关节、臀部有斑丘疹或疱疹、口腔黏膜疱疹，同时伴肌阵挛，并发脑炎、心力衰竭、肺水肿；②生活于手足口病疫区，无手足口病表现，即皮肤、手足掌及口腔未见疱疹、皮疹，但发热伴肌阵挛或并发脑炎，急性迟缓性麻痹、心力衰竭、肺水肿，应及早诊断早治疗。对手足口病伴发热患儿应密切观察病情变化，若出现惊跳、肌阵挛或肌麻痹、呼吸改变，可能迅速病情恶化危及生命，医院抢救。

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