脑脊液细胞学检查不可忽视

又是一个新病号的脑脊液细胞学检查，先看看细胞的情况再说，结果很快出来了：淋巴细胞67%，单核细胞4%，激活单核细胞单24%，嗜中性粒细胞4%，嗜酸性粒细胞1%。刚入院的患者激活单核细胞竟然达到了24%，带着疑问我拨通了主治医生的电话。“您刚送过吴某的脑脊液细胞学检查，患者是刚入院的吧，她病情怎样？”“患者刚从外院转来，33岁，一周前头左侧出现轻度针刺状头痛，无头昏、恶心和呕吐，体温波动在37.5℃-39.4℃，偶有畏寒，无寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛及全身肌肉酸痛等症状，在诊所肌注退热药物治疗，症状无好转，遂静点“利巴韦林、清开灵、甘露醇”治疗3天，症状仍无好转。医院，诊断为“病毒性脑膜炎（病脑）”给予“更昔洛韦”抗病毒治疗，后行胸部CT检查诊断两肺感染；颅压mmH2O（静点甘露醇后），脑脊液蛋白1.40g/L，葡萄糖、氯化物正常，脑脊液常规白细胞数×/L，考虑“肺结核合并结核性脑膜炎（结脑）”转入我院，入院后会诊仍考虑外院诊断。”“抗结核药物用过了吗”“还没用”“脑脊液细胞学结果出来了，激活单核细胞达到了24%，这预示着患者病情在3-5天之内会迅速好转，说明前面抗病毒治疗是有效的。假如是结脑在没有进行抗痨的情况下是不可能有这么高比例的激活单核细胞的，应该主要是嗜中性粒细胞，其比例会很高（可达80%以上），可此患者嗜中性粒细胞只有4%，所以患者99.9%可能性是病脑。”7天以后脑脊液常规正常，脑脊液细胞学：淋巴细胞98%，单核细胞1%，激活单核细胞1%。我又拨通了主治医生的电话。“吴某的病情怎么好转的这么快，您按什么病治的?我真佩服您的医术。”“您不说是病脑吗？就是按病脑治的，假如没有您的建议我们肯定会按结脑治疗，那可就误诊了。今天患者已经痊愈出院了”1、玻片离心法脑脊液细胞学检查在国内研究应用开展的不尽如人意，虽然著名的脑脊液细胞学专家粟秀初教授通过各种渠道多次呼吁，但是进展缓慢，误诊病例常见。脑脊液细胞学可以详细评估脑脊液细胞的免疫反应状态，病脑和化脑的转归在脑脊液细胞学上是截然不同的，病脑是自限性疾病，只要不是特别严重，脑脊液中的嗜中性粒细胞会在3-5天内迅速消失，而结脑发病早期脑脊液细胞学以嗜中性粒细胞为主，在未进行抗痨治疗的情况下嗜中性粒细胞会居高不下，即使治疗有效，其嗜中性粒细胞是慢慢消失的，较小比例的嗜中性粒细胞甚至持续几个月。这两种脑膜炎只要激活单核细胞达到一定比例都预示着病情会在近几日内迅速好转，因为激活单核细胞具有非常强大的吞噬能力，其不仅吞噬病原体还可以吞噬完成免疫功能的其它白细胞。2、不典型的病脑和结脑根据临床症状和一般检查结果不易鉴别。此患者起病急，脑膜刺激征不明显，从这点看符合病脑，但是没有典型的病脑的上呼吸道感染病史、腹泻或带状丘疹等症状。结脑虽然多起病缓慢，但是急性起病者也有，不能单纯从起病急单方面排除结脑。一般单纯的病脑没有胸部影像学改变，但是此患者胸部CT诊断有两肺感染，此时一定要警惕病毒性肺炎合并病脑，但是有时肺结核和病毒性肺炎影像学鉴别存在困难。从脑脊液压力、常规和生化来说，医院用药几日，掩盖了许多真相，难以有明显的鉴别点。综合该患者的疾病诊断过程，胸部CT报告成了病脑误诊为结脑的转折点，所以临床医生一定要具体问题具体分析，不能单纯依靠某个报告结果就诊断疾病。3、假如病脑误诊为结脑是很难纠正的，因为病脑是自限性疾病，即使按结脑治疗，虽然比抗病毒治疗要慢，但是症状还是会慢慢好转，医生就觉得按结脑治疗有效一直误诊下去。但是病脑和结脑的治疗过程有天壤之别，结脑多在几天之内停药，但是结脑要用1.5-2年的抗痨药物，这些药物对肝肾损害严重，对于一个没有结核病的人用这么长时间的药物是非常痛苦的。脑脊液细胞学技术在脑膜炎的鉴别诊断中具有举足轻重的作用，是其它方法所无法比拟的，医院加强对此技术的研究及应用，最大限度的减少误诊率的发生，提高医疗质量。

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