答案公布柳叶刀男，55岁，呼吸困难

男，55岁，巴拿马人，于年3月从监狱诊医院。患者呼吸困难10天，胸痛，发烧，头痛，且在前2个月内体重减轻20KG。无医疗和家族疾病史。自称与一名具有慢性咳嗽史2年的囚犯密切接触。除呼吸频率28次/min外，患者体征正常。体检右肺基地呼吸音和胸膜摩擦音减弱。神经系统检查显示精神状态正常，反射正常，脑膜刺激征阴性。

常规实验室检测显示，白细胞计数/μL（正常-）伴高的中性粒细胞计数和小红细胞贫血。血清化学测试显示轻度低钠血症。HIV检测结果阴性。胸部X线检查示右侧胸腔积液。对比胸部CT显示右下肺叶实质胸膜增厚（如图A）。胸腔穿刺渗出物80%以淋巴细胞占优势，葡萄糖mg/L（血清葡萄糖mg/L），PH值为7.55（正常7.64）。胸腔积液结核分枝杆菌的抗酸杆菌涂片，革兰氏染色，XpertMTB/Rif测试以及改良罗氏培养结果均阴性。胸水腺苷脱氨酶的活性是U/L。未做胸膜活检。对患者开始使用头孢噻肟。

图A：对比胸部CT显示，右胸膜大量增厚且右侧胸腔积液

入院第5天患者出现急性定向力障碍和颈部僵硬症状，但无视神经乳头水肿。脑部CT示幕上脑室扩张（如图B）。

图B：脑部CT示幕上脑室扩张

根据以上信息请大家讨论：该患者还需进行何种检查？该患者最可能的诊断是什么？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

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腰椎穿刺脑脊液显示90%以中性粒细胞占优势，脑脊液葡萄糖：血清比小于0.2（正常比为0.6）。抗酸杆菌脑脊液涂片检查阳性。肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟氏菌，大肠杆菌，流感嗜血杆菌的脑脊液乳胶测试结果阴性。XpertMTB/Rif测试显示，存在对利福平敏感的结核分枝杆菌。

因此诊断为结核性脑膜炎和结核性胸膜炎，开始对患者使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和地塞米松。

初始治疗2天后（入院第7天）患者表现出临床症状改善和全意识恢复的迹象。患者入院21天后出院，并在监狱诊所进行观察治疗。此外，给患者使用维生素B6和糖皮质激素。出院前，患者行走困难，并在监狱诊所中进行监测。

结核性胸膜炎较难诊治，主要是此疾病细菌较少。这是全球肺外结核最长见的原因。几种实验室检测可增加此疾病整体诊断的灵敏性和特异性。虽然结核性胸膜炎很少引起后遗症，但其与结核性脑膜炎结核科引起极差的结果，而结核性脑膜炎常常在初诊时漏诊。一旦有神经症状和迹象出现时，应快速诊断。XpertMTB/Rif已经被WHO认可用于从脑脊液样本中进行结核性脑膜炎的诊断，虽然此样本的灵敏性较低。

明天将出炉新的病例挑战，请各位医友们拭目以待！欢迎大家登陆医脉通网站参与讨论哦，回答正确有积分奖励哦。

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