病例分享食欲减退背后隐藏的神经系统病变

　

一提到神经系统疾病，人们脑中第一个反应就是：癫痫、帕金森、神志不清、肢体不灵、尿便失禁等典型表现。

很多时候，患者的症状并不典型，“惯性思维”很容易让人掉进第一判断、思路受限，导致误诊。

分享一个病例：

患者，男，21岁，在读大学生，“食欲减退”4天就诊。患者2天余前开始出现“食欲减退”，自觉乏力，没有恶心呕吐，无腹泻，无抽搐，无神志不清，自觉上腹部不适，无明显腹痛，从普通饭菜，逐步发展到只想喝稀粥、菜汤等。于小诊所就诊，给予保护胃黏膜、抗炎补液治疗后，症状无改善。

接诊医生查体：神志清，精神略萎靡，问答正确，反应略迟钝。普通查体均为阴性。

接诊医生考虑胃炎不除外

化验血常规、生化，完善上腹部CT，继续给予抗炎、保护胃黏膜、补液支持治疗。检查结果示：血常规、肝功能、肾功能、淀粉酶、血糖大致正常；电解质方面，血钠mmol/L，腹部CT未见明显异常。

补充血钠处理后病情无明显改善，仍觉周身乏力、厌食，进食少量稀粥后，感觉恶心，根据临床表现、查体及化验检查结果，目前除了胃部疾病以外，基本排除其他消化系统常见疾病。考虑其年龄，肿瘤几率应该不大，是胃炎、溃疡？但是患者并无明确的腹部疼痛、反酸、进食后呕吐等不适，即使诊断胃炎或溃疡，治疗策略与目前的也差不多，未见症状有明显缓解。

于是再次询问病史，并再次查体，发现患者神志清，精神略萎靡，问答也正确，但总感觉有些反应迟钝，并且可能存在一定程度的“智力障碍”。

虽然问姓名、年龄等回答很正确，但是，问到如发病时间、上一顿饭吃的是什么等等，要仔细回忆才能回答，而且有时候回答的并不准确。让患者进行常用的-7测试，结果计算时间明显延长，将近4分钟才完成，患者是一个正在就读的大学生，文化素质应该没有问题，目前没有高热、没有休克，此结果，只能说明，他可能存在中枢神经系统问题。于是，进一步做神经系统查体，结果发现，颅神经检查正常，四肢肌力对称，肌张力正常，病理发射未引出，似乎没有什么问题。但是，做脑膜刺激征检查的时候，觉得颈部稍微有些发硬，但是克氏征和布氏征均阴性。于是又完善了头部CT，未见明显异常。

重要提示：头颅CT检查结果阴性不等于中枢神经系统不存在病变，头颅CT检查阴性的原因：有可能是蛛网膜下腔出血，少量的出血CT上并不显影；另外一个可能是中枢神经系统感染，脑膜刺激征为首发表现，两者都要靠腰穿确诊，所以腰穿是必须的检查。

腰穿结果示：没有出血，颅内压略升高，细胞数，淋巴细胞比例86%，蛋白质增加，糖下降，高度怀疑结核性脑膜炎。进一步查腺苷脱氨酸酶（ADA）阳性，结核诊断基本成立。接着行肺部CT检查，见双肺上叶少量米粒样改变，考虑肺结核不除外。此时，结核性脑膜炎的诊断基本明确，遂转入传染科，后跟踪随访患者口服抗结核治疗及腰穿注射抗结核药物治疗后，病情逐步好转。

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，可以继发于肺结核或者其他部位结核，多数起病相对缓慢，可以表现为全身乏力，低热，精神萎靡，食欲减退等。小儿及年轻病人的起病可能比较隐匿，无特征性表现。查体上，脑膜刺激征在很多病例的早期即可出现，而颅高压表现并不一定早期出现。

通过该病例，我们学到的经验教训是：

患者虽然以消化系统症状为首发，无明显中枢神经系统表现，但是，查体上，患者的反应迟钝、智力下降，显然用脱水、进食差难以解释。而且，患者的电解质水平只是稍微有所改变，渗透压计算也基本正常，无论如何，作为一个正在接受高等教育的年轻人，出现智力减退，是绝对不应该的，因此考虑提示患者的中枢神经系统存在问题。

这和各种原因引起的脱水，甚至休克时，所出现的精神萎靡，是不同的概念和表现，查体必须要明确区分。

而一旦出现怀疑中枢神经系统病变的情况，那么，必须要进行神经系统专科查体，如脑膜刺激征、颅神经检查、肌力、肌张力、生理反射、病理反射等检查也需要认真完善，从而深挖根源，找出疾病的真正原因所在。

医学是一门很严谨的科学，很多知识从课本中来，很多经验从临床中来，在扎实的基本功的基础上，结合大量的临床经验，同时又要多加以推理和思考，才能尽量减少误诊、漏诊，最大限度的为患者争取治疗时间，才能保证病情最大限度的及康复不延误治疗时机。但同时，医学又是一门不确定的科学，很多问题很难找到原因，无法诊断，有些诊断即便成立，却又无法找到好的解决办法，只能依靠一点点的医学进步，逐步克服。

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