风湿病联合用药技巧

来源：医学界风湿免疫频道

风湿性疾病是一类累及全身多系统多脏器的慢性疾病，患者需长期使用激素、免疫抑制剂等药物，常需要联合用药或复方用药，而这也使发生不良药物相互作用的危险性显著增加。

风湿科常用药物的药物代谢，药理毒理作用各有特点，如吗替麦考酚酯、来氟米特的活性代谢产物、非甾体类抗炎药的血浆蛋白结合率均超过90%，与其他药物合用时能够竞争结合血浆蛋白，导致合用药物的游离血药浓度及不良反应增高。

风湿科常用药物中，经过细胞色素P酶系代谢的有NSAIDs、环磷酰胺、环孢素、他克莫司等，临床用药时应留意CYP酶系抑制剂或诱导剂对这些药物代谢的影响。

甲氨蝶呤部分在肠道被菌丛代谢，若联用肠道杀菌剂可增强其毒性。

硫唑嘌呤等嘌呤类化合物可经黄嘌呤氧化酶和硫代嘌呤甲基转移酶灭活，任何抑制这两种酶的药物都可以使嘌呤类药物的毒性增加，如别嘌醇可以抑制黄嘌呤氧化酶，使得硫唑嘌呤的毒性增加。

多药转运体P-糖蛋白也可影响药物的代谢过程。P-糖蛋白是一种外排蛋白，分布于身体多种组织，其功能是防止机体对有害物质的吸收和介导物质的排出。环孢素、地塞米松、他克莫司都是P-糖蛋白的底物，红霉素、伊曲康唑、维拉帕米、环孢素等可抑制P-糖蛋白，增加机体对以上药物的吸收；利福平是P-糖蛋白的诱导药物，可能使合用药物的疗效降低。

多种药物通过抑制或诱导涉及环孢素代谢的酶，特别是CYP3A4来增加或降低血浆或全血中环孢素水平。环孢素也是CYP3A4及多药转运P-糖蛋白的抑制剂，可增加以该酶和（或）转运子为底物的合用药物的血浆浓度。

一、免疫抑制剂、慢作用抗风湿药物的联用

二、与生物制剂相关的联合治疗

三、治疗痛风药物与免疫抑制剂或慢作用抗风湿药物的相互作用

四、其它风湿免疫科常用药物的相互作用

在治疗风湿免疫性疾病时，联合用药可以改善疗效，但同时也会造成不良反应的增加及药物相互作用的出现。因此在治疗过程中需了解上述药物直接的相互作用，注意联用时的剂量调整。

参考文献：

1.左晓霞，柴静.高度重视风湿免疫科常用药物与其他药物的相互作用.中华风湿病学杂志[J].,12:-.

2.张浩等.肾脏风湿免疫性疾病专辑.人民卫生出版社..09.

糖皮质激素的“三效、四量、五程”

糖皮质激素是临床医生经常使用到，不过许多人对“的松、尼松、米松”傻傻分不清楚，常常混淆。患者也是时常“谈激素色变”，掌握激素使用，是每个临床医生的基本功。下面我们一起来谈谈糖皮质激素的分类、使用及不良反应。

三效：

根据药物作用持续时间，可将糖皮质激素分为短效、中效、长效：

四量：

以泼尼松龙为例，给药剂量可分为以下几类：

（1）小剂量：0.5mg/kg.d;

（2）中剂量：0.5-1/kg.d;

（3）大剂量：1.0/kg.d;

（4）冲击剂量（甲泼尼龙为例）：-mg/d。

五程：

不同疾病疗程不同：

（1）冲击治疗：疗程多小于5天，适用于威胁生命以及严重脏器损伤患者：过敏性休克、SLE脑病、爆发型感染、重症药疹、过敏性喉头水肿、急进性肾炎等。

（2）短疗程：疗程小于1个月，适用于感染或变态反应类疾病：结核性脑膜炎或胸膜炎、剥脱性皮炎、器官移植排斥急性反应等。

（3）中等疗程：3个月以内，适用于病程较长且多器官受累疾病，如风湿热等，生效后减量至维持剂量，逐步减量至停药。

（4）长程治疗：疗程大于3个月，适用于器官移植后排斥反应的预防及治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫性疾病，如SLE、溶血性贫血、结节病等。停药前亦应缓慢减量。

（5）终身替代治疗：适用于原发或继发性肾上腺皮质功能减退症，在应激状态下需适当加量。

不良反应

激素使用的不良反应有：

（1）神经系统：情绪变化，入睡困难。

（2）眼：白内障、青光眼、葡萄膜炎、眼球突出、视乳头水肿。

（3）皮肤：皮肤萎缩、痤疮、多毛、紫纹、创口愈合不良。

（4）骨骼肌肉系统：肌痛、肌无力、肌萎缩、骨质疏松、自发性骨折、无菌性骨坏死。

（5）消化系统：消化溃疡、出血。

（6）循环系统：高血压、动脉粥样硬化。

（7）内分泌系统：类Cushing综合征、生长迟滞、肾上腺皮质功能减退、糖尿病。

（8）生殖系统：月经不调、流产、阳痿。

（9）代谢：高脂血症、水钠潴留、低血钾。

（10）其他：继发感染、外周血白细胞升高。

使用激素过程中特别是大量使用时，应当监测患者精神状态、血压、血糖、电解质等情况，并适当予护胃、抗骨质疏松等对症治疗，必要时予镇静、降糖、补钾等。在停药时需缓慢减量，防止停药反应。

参考资料：

1、《从医开始——协和八的其妙临床笔记》.人民卫生出版社

2、糖皮质激素类药物临床使用指导原则.卫生部

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