结核的治疗选译03

DanL.Longo,M.D.

C.RobertHorsburgh,M.D.,CliftonE.Barry,Ph.D.,ChristophLange,M.D.

NEnglJMed:-

November26,

药物敏感结核的治疗

尽管所有的指南使用同样的治疗方案，但在疗程上存在一定差异。

印度的指南，推荐包括乙胺丁醇的治疗持续6个月。

作为标准方案的6个月疗程，尽管WHO对任何患者不建议延长疗程，但是一些指南在不同情况下推荐长疗程。如美国指南建议，在基线影像学检查有空洞的患者以及2个月痰培养阳性的患者，应接受额外3个月的巩固治疗。德国指南建议，如果患者痰中结核菌一直存在或病变广泛，应该延长治疗。加拿大指南建议，如果痰培养阳性或空洞一直存在，应该延长疗程。大多数指南都建议间歇药物治疗，如对药物敏感结核的巩固治疗期，一周2次或3次给药，有的建议，对一些有条件的患者在巩固期利福喷丁和异烟肼可以一周1次给药。然而，美国指南建议，对HIV感染者在巩固期给予一周2次给药方案可能会导致对利福平耐药的出现。

耐药结核的治疗

对仅对异烟肼耐药的结核的治疗差异很大，但基本类似。所有的指南均推荐治疗方案应包括利福霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，联合或联合氟喹喏酮类，疗程6-12个月。异烟肼不耐药的，很少会出现利福平耐药。针对利福平耐药，9个月的治疗方案包括异烟肼、吡嗪酰胺和链霉素，显示有效，但病人很难完成全程的肌注治疗。18个月的治疗方案包括异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，联合或不联合氟喹喏酮，也是推荐方案。

因为基于GeneXpert(Cepheid)检测，许多病例虽然对利福平耐药，而对其它药物的敏感情况并不确切，WHO和一些国家推荐的治疗方案只针对MDR甚至单药耐药结核（如利福平单药耐药）结核。如果分离菌对异烟肼和吡嗪酰胺敏感，短期和较少毒性的方案可以选择。对MDR来说，所有国家的治疗方案均建议要根据药敏结果、治疗应个体化。如果没法开展药敏试验，WHO和UN建议，可根据流行地区药物敏感结果经验性制订治疗方案。

结核性脑膜炎的治疗

对结核性脑膜炎，大多数指南推荐，抗结核疗程要延长至9-12个月，并联合糖皮质激素治疗。

但在是否需要在局部给药或增加利福平或其它药物剂量以增加药物浓度或选择脑脊液渗透好的药物等方面，很少有一致意见。

治疗监测

因缺乏临床试验数据支持，直接督导化疗（DOTs）以及如何执行还没有达成一致。

随访建议要评估治疗反应和检测药物毒副作用，大多数指南建议至少每2个月随访一次，之后在接近治疗终点时进行随访，评估临床和微生物学反应。

（完）

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