脑转移二高误诊的脑膜转移

一.脑膜转移的凶险，主要表现为难以诊断、症状复杂、难以治疗和恶化迅速。然而，相对于迅速进展的症状，脑膜转移的诊断却往往非常拖延滞后。误诊或无法确诊发生的原因有很多。其一是脑膜转移初期是非常平薄的病灶，头部核磁可能在癫痫症状出现1月个左右才出现脑膜强化增厚或呈现脑水肿异常信号。其二是因为失语、头痛、步伐不稳等症状与脑出血、脑血栓相似，而脑膜转移患者有时会伴随基底节、尾状核等部位的微小出血，使医生错误地认为症状仅是由出血引起，即使告知医生患者存在肿瘤基础病，医生也很可能因为没有观察到颅内转移，而认为是癌栓脱离造成脑部梗阻的症状，而不会怀疑脑膜转移。其三是因为，患者出现脑膜转移前，往往已经历过复杂的治疗，而化疗和脑部放疗都可能导致神经系统损害，从而使医生诊断为迟发性的放化疗损伤。其四是因为原发灶和血浆CEA数值可能在很长一段时间内保持稳定，使医生和患者认为病情仍然稳定，其实这是因为易瑞沙等靶向药物在血浆中浓度远高于脑脊液浓度，仍然对原发灶形成控制。其五是脑膜转移导致的脑积水与隐球菌性脑膜炎、自发性抗体性脑炎类似，脑膜转移形成结节后有可能被误诊为结核性脑膜炎加以治疗。在高误诊率下，脑脊液细胞学检查就脑膜转移的确诊至关重要，往往可以在影像学显示异常前发现肿瘤细胞。脑脊液需经腰穿抽取，并在两小时内送至具备检测条件的实验室。如果一次不能检出，则需要反复抽检，将耽误宝贵的救治时机并增加患者痛苦，因此选择检出率高的机构也非常重要。目前在北京，脑脊液医院神经中心实验室为最佳检测机构（医院是送到协和检测）。如果检出恶性肿瘤细胞，则可确诊为脑膜转移。

二.脑膜转移的控制：应该说，分子靶向治疗的新进展使脑膜转移变得难以预防，但可以控制。总结为以下几点：一是腺癌患者要高度提防脑膜转移，在神经症状出现的早期，就应考虑颅内病情进展，严密监控并准备药物。服用易瑞沙时间较长的患者，可以考虑加量或换为特罗凯；二是一旦出现失语、癫痫等较为明确的症状，及时服用入脑效果好的药物，可同时进行检查确诊，但切不可等到明确的检查结果再进行治疗。脑膜转移进展迅速，但细胞培养等检测方法耗时漫长，时间不等人。三是注意对癫痫症状进行对症控制，防止反复发作造成患者跌伤咬伤或脑功能下降。常用的药物包括德巴金（丙戊酸钠）和开浦兰（左乙拉西坦）。卡马西平等传统抗癫痫药物因具有肝药酶诱导作用，会降低靶向药物血药浓度及效果。四是脑膜转移因颅压升高往往引发剧烈头痛，需服用阿片类止痛药，但阿片类药物（包括氨酚羟考酮、吗啡、芬太尼等）会导致二氧化碳潴留和继发性脑脊液压力升高，加重颅脑损害。服用此类药物时，应注意配合降颅压治疗。脑膜转移是不能够通过MIR发现的，只能通过症状来判断。---如果最近经常莫名的头通，开始不是很厉害，一会就缓解了。慢慢的越来越严重。---然后开始有呕吐出现，很多事情会被认为是化疗或者是药物的不耐受。呕吐后，头通得到缓解。说明有脑积水的出现了，临时进行缓解的办法就是脱水。然后赶紧调整靶向用药。如果能够压制住就是不幸中的万幸脑膜转移一开始都不能通过核磁发现，但是严重后可以先观察到水肿影，继而可以观察到脑膜的增厚和强化。全脑放疗单独或联合靶向，对脑膜转移生存期无意义。吴一龙.8在《JTP》的研究报告已经证实了这一点。因为脑膜转移通常也伴随脊膜转移，单独做全脑放疗无法杀灭肿瘤，做全脑+脊髓全段/节段放疗又容易发生放射性脑病或骨髓抑制（医院有全脑+脊髓放疗配合化疗将脑膜转移患者生存期延长至1.1年的报道，但其中也有部分患者在放疗中途即发生昏迷）。