协和医院感染内科李太生教授协和医院资

李太生教授

出诊时间

周一上午（特需）周二上午周三上午

年在国际上提出了艾滋病免疫重建理论，为艾滋病人打开希望之门；

国家传染病重大专项艾滋病治疗项目负责人，引领近十年来我国艾滋病的临床治疗。

在“科学”，“柳叶刀”等杂志上发表论文多篇，他引次；

多次获得国家和省部级科技进步成果奖。

“新世纪百千万人才工程”国家级人选和国家“万人计划”首批“科技创新领军人才”；

获法国医学科学院塞维雅奖、吴-杨医学药学奖、卫计委突出贡献中青年专家、全国“五一”劳动奖章，享受国务院特殊津贴。

导读：

在上一篇《引起发热的那些你不知道的原因》中，李老师主要为我们介绍了一些关于发热的知识。在这一篇中李老师会为我们分享一些关于不明原因发热的案例，以便我们能更好地理解。

医院资深专家分享10年经典病例

注：本文内容源自大医云谷讲座

我给大家分享一下北京医院感染科，最近10多年收治的发热待查的病因。各种各样的病菌感染，像感染性心内膜炎，肝脓肿，椎体脓肿等等，尤其是结核感染引起的发热占了第一位。这点和国外报道是不一样的，像美国的感染性疾病是以普通细菌感染为主的，而结核占的比例相对来说是比较少的，这可能是由于发达国家本身结核潜伏感染的概率就比较低有关。

占据发热的第二个就是风湿免疫性疾病（自身免疫病）。自身免疫病中，占到第一位的是斯蒂尔病(成人Still’s)，这是一类表现为发热、白细胞升高，伴有皮疹、关节痛，炎症指标升高但是对抗生素治疗无效的一类疾病。这类疾病诊断上非常困难，因为它没有一个金标准来确诊。它是排除性诊断，也就是诊断成人Still’s要排除感染、排除其他免疫病、排除肿瘤性疾病才可以。

年人民大会堂获奖

第三类引起我们发热的疾病，肿瘤性疾病。其中淋巴瘤占肿瘤性疾病的70%。也就是说10%左右长期发烧的病人是肿瘤，而这些肿瘤病人中最常见的是淋巴瘤。

两年前，养生堂找我做的节目名字叫做“体温的预言”。其实，重点就是想让我介绍给老百姓发烧不要轻视。发烧很可能是某些肿瘤的一个早期表现。另外，还要特别提醒一点发热还有很多其他的因素。临床上不是很常见但是在我们院经常见到的，伪热（伪热就是假装发热）。

我们有好几个案例是，发热1-3年不等长期住院，长期间断性的做各种化验都正常。国际国内对伪热的研究报道都比较少，甄别起来有一定的难度。

最后一点，我们是在国内做发热医院，但是在例住院病人中最后仍有例病人，经过各种检查没有搞清楚诊断。所以说发热，尤其是长期慢性发热诊断鉴定指标太难了。对所有的内科医生来讲，我觉得真的是一个恶梦。

有时候在门诊看病人，如果一上午遇到5个这样发热待查的病人就要花掉2个多小时的时间。我们也总结分析了从年到现在，近30年随着历史的变迁各种各样发热待查的原因变化情况。我们发现从年到年这段时间和年到年这段时间，以及年到现在这段时间从整个引起发烧的病因来看，感染占到50%左右，结核占到其中的40%左右。年之前肿瘤（淋巴瘤）作为发热待查的原因占的比例要比现在要高一些。

年法国卫生部长BERRA来访

最近10年，肿瘤性疾病造成发热待查的比例要低很多。分析可能是由于国内的检查设备，以及医疗水平的提高，这类疾病相对于以前能较早的甄别出来。

对于儿童来讲，感染性疾病占的比例远远比成年人要高，在80%以上。而恶性肿瘤造成的比例，明显的比成年人要低。但是5岁以下的儿童，疾病谱和成年人差不太多。

发热待查的病人到门诊看病，我们首先要非常重视病人的病史询问。包括流行病学、居住环境情况、体格检查。体格检查一定不要放过病人的每一个部位，包括淋巴结，皮肤各个地方有没有皮疹，有没有心脏杂音，有没有肝脾肿大等等。这些对我们判断是什么原因引起的发热非常重要。

年法国导师DEBRE教授来访

还有一点是我们每个医生必须要记住的，对发热待查的病人不管发热多长时间除了刚才提到的化验检查之外，一定一定要给病人做血培养，如果病人患有泌尿系疾病，还要给病人做尿培养。

细菌的培养或者病原的寻找对我们发热待查诊断非常重要或者说叫至关重要。如果这些结果出来后，还是不能告诉我们是哪些原因引起的发热。那第二步我们要做一些，相对来说比较贵重的检查或者说叫有创的检查。比如CT、心脏彩超、骨穿、活检，动脉造影等等。这些还是不能发现发热原因，如果病人住院两个星期左右这些检查都做过了，但发病原因还是不清楚。这个时候我们要有一个“菱形的思维”，即紧紧抓住发热基本点，理清病史要点，结合体格检查的重点体征和一系列实验室检查，从中找出诊断疾病的要点，再回归所得出的结论能否解释FUO的原因。若仍不能解释，则继续分析可能原因，再次结合病史资料进行相关筛查。随着疾病的进展，常会出现新的诊断要点，进而逐步明确诊断。

比如说做过一次胸片CT检查没有什么问题，但是过了三个星期发烧原因还是未查明有可能要复查；心脏彩超，刚开始做了检查，过了三个星期还是查不出来可能还要复查。

病例

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病例一

医院的病人,女,年龄40多岁，间断发热两个月，体温38度多，伴有胸闷憋气，这个病人既往有溶血性贫血，还有结核胸膜炎病史但是做过系统治疗。病人由于发热，给予抗生素治疗但是没有效果。在检查过程中发现病人心脏有赘生物形成，虽然多次血培养阴性；但是，根据有赘生物形成临床诊断为感染性心内膜炎。因为病人以前有溶血性贫血正在使用激素，既然有感染性心内膜炎就把激素停用了。加强了抗感染治疗，但是没有效果。后来，我们建议进行外科手术，但病人拒绝了。就这么住院过程中，在我们很强的抗感染过程中，病人疾病进展又加重了，出现了脑膜炎，出现了血三系降低，肺部的弥漫性病变，但是还是没有发现病因。抗感染这么强无效还加重，而这个患者又溶血又多系统损害，肺部有病变，类风湿因子阳性。有没有可能是风湿免疫病呢？但是，就在这时我们在病人入院时送的一个血培养结果出来了！培养时间为个小时，差不多一个半月两个月左右的时间，结核分支杆菌阳性，是个结核。

如果在病人入院时，没有做细菌培养，尤其是没有做特殊结核菌培养，那么这个病人最后不可能明确诊断。那么病人最后很可能按免疫病进行激素治疗丧命。这个说明对于发烧待查来讲，病原菌的检测及细菌培养非常非常的重要。

病例

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病例二

病人发热三天入院，这个病人按理说不应该算是发热待查。通过这个案例告诉众位重视发烧病史，体格检查。这个病人两年前有过一个腺癌手术史，手术之后效果一直不错，但是这段时间出现发热。门诊医生给病人检查，白血球有点高10，血培养结果为阳性，所以就收住院。住院前大概一个月左右还做过腹部CT，没有什么问题。管床医生向主治大夫汇报，这个病人诊断为血流感染已经用上了抗生素。但是，主治医生在查房的时候，摸病人的肚子后问诊断医生你是否给病人做身体检查了？诊断医生表示检查过了，隔天病人再次检查身体发现肝大肋下三指，肝区叩痛明显，马上给病人紧急性做了超声，做了CT，结果肝脏有一个巨大的脓肿。

如果这病人我们不仔细查体，仅仅满足血培养一个菌出来会使我们漏诊病人主要病原，其实病人是由细菌肝脓肿入血造成的发热情况。

病例

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病例三

这个案例是两年前的案例。山东的病人，女性，47岁，发热39度到40度，发热有2个多月查不出原因。医院怀疑，是泌尿系感染造成的，尿检查到有白细胞但是培养是阴性的。各种抗生素治疗没有效果，医院后尿培养有大肠杆菌。病人同时做了其他检查，发现肺中有钙化点，泌尿系有左肾积水输尿管扩张。泌尿科会诊肾脏问题和发热没有关系。病房主治大夫按确诊的泌尿系感染给病人用了抗生素。在治疗过程病人出现了中枢神经系统改变，包括吐字不清，认知障碍等等。马上做了腰穿，结果发现脑脊液不正常，白细胞一百多个而且是单核为主。考虑病人情况要全面考虑，病人发热两三个月尿液虽然有点白细胞，有细菌，但不是发热的主要原因。发热主要原因很可能是一个结核感染，脑膜炎也是结核性脑膜炎。然后给病人马上做了尿结核菌的培养，而且给了抗结核药治疗。治疗三周后，病人体温正常。尿培养出来后也是结核感染。又让泌尿科会诊了病人肾情况，包括左肾积水输尿管扩张，也定为是泌尿系的结核感染。所以说，这个案例发热表现为泌尿系感染，而且找到细菌了，但实际上不是一个普通的细菌感染。

这个案例就提示我们要对发热做一个全面评估。

最后和大家谈一下药物热的问题。很多医生对不清楚病原的病人，多用各种各样的抗生素治疗。抗生素先是选用抗革兰阳性菌的，阳性不行阴性菌，阴性菌不行的耐药菌，耐药菌不行的话有时候还要加抗病毒药治疗和结核药治疗。但是病人可能开始就是一个普通病毒感染，但是最后出现了药物热。而药物热掩盖了原来的病情。所以说对于发热待查病人来讲，我们医生在可能的情况下，如果病人情况允许要考虑到药物热的可能。如果可能的话应该把所有的药物停用。有些病人就是因为把药停下来，病情完全康复了。

发热待查我们要重视各种各样的培养，但是还有一点非常重要的。也是很多医生不太愿意和病人讲，或者病人家属不太愿意接受的就是活检穿刺检查。包括骨刺检查，包括淋巴结活检，如果肺部有占位的话，肺部这些活检。有一定风险，但是对发热待查来讲意义非常大。

曾经有一个病人发热，反反复复3年。反复住院4次，淋巴结活检做了9次，最后才确诊淋巴瘤。

一个真实的案例：36岁男性，发烧3个月，肺内有结节，发烧40度，白细胞偏低，炎症指数稍微偏高，肺部CT显示肺部有个种各样的结节影。对于这种长期发热肺部有结节，我们要考虑是不是感染，比如真菌，结核，肿瘤。给病人做了CT引导下的穿刺，穿刺表示病人是慢性炎症。我们按照炎症治疗，按真菌感染，给以抗真菌治疗。治疗了两个月，病情反而加重。又请胸外科进行了胸腔镜做肺部结节的活检。最后诊断为T细胞淋巴瘤。这个病人已经做了一次CT引导下的穿刺，告诉我们是炎症。但是还是没有诊断出来。最后还是靠第二次胸腔镜活检才诊断出来。所以就是说，对发烧待查的病人来讲我个人的体会就是，所有其他的化验，包括最高级的CT都不如活检来的意义要大。当然，活检有一定的风险和痛苦。

当我们发烧原因查不清楚的时候，我们医生应该怎么办？除了刚才提出的那些化验和反复化验项目外，同时作为医生来讲要和病人、病人家属有个很好的沟通。要和本科的同事，本院兄弟科的同事进行密切的观察。对发烧待查来讲，和其他内科病不一样。其他病比如心脏病可以通过很多手段比如：CT、导管造影等等手段比较容易诊断清楚病因。所以这个时候医生的临床经验，医生的阅历，也就是说这个时候对病情的观察是非常重要的。当还是诊断不清的时候应该怎么办呢？有的时候在家属的要求下或在各种压力的情况进行药物诊断治疗。诊断性治疗，我个人认为确实要比较谨慎。比如像经验性的选择各种各样的抗感染药物，抗真菌，抗细菌，抗病毒等等，应尽可能的减少，对激素的使用要更加谨慎。

最近几年随着医学的发展，在发热待查这块也有一些新的临床项目，包括降钙素原这种检测。实际上对于发热待查还是远远不够，所以说对于临床医生来讲，发热待查对我们永远是一个非常大的挑战。

魏巍：

张孝骞教授和王爱霞教授对发热待查的风格有什么不同？

李太生：

张孝骞教授是内科的老主任，他是王爱霞老师的老师。我是王爱霞老师的学生。我也有幸在张孝骞教授晚年时，对发热待查检查的一些心得进行学习。张主任和王老师对于发热待查虽然思路都是一样的，但是经验会更加的丰富一些。但张主任对发烧待查的心得，不是我这辈人能够学的。年我来医院当住院医生（第二年）的7月份，我在呼吸科当住院医生。遇到一个案例，内蒙古病人，发热几个月伴有胸痛，但是在那个年代没有CT，连B超都没有。我们只能是做培养，或是抽点胸水化验。没办法我们只能按照结核来治疗。内蒙古已经按照结核，治疗了一个多月了，医院又按结核治疗了一个多月。怀疑结核但找不到菌的时候，结核的诊断治疗时间国际指南和国内教科书都是两周，但是医院提出我们要诊断性治疗2个月无效，才停止结核的诊断性治疗。但是治疗两个多月还是搞不清楚，当时的内科主任和我们呼吸科的主任就请张教授来查房。张主任亲自看完病人后，就和我们大家讲说：“这个病人我觉的像结核，应该按结核继续治疗。”呼吸科主任说：“已经按照结核治疗两个多月了。”“张主任您觉得像结核的依据是什么？”张主任：“这个病人像我很多年前看的一个病人很相像，你们就按照结核治疗吧！”最后又按照结核治疗三周，不发热了，说明是结核感染。

张同存：

我本人不是搞临床的，从发热的机制来看。下丘脑的功能紊乱，有可能导致发热。关于下丘脑的紊乱导致的发热是否都归于功能性发热，或者说有没有可能超过38.3℃，如果说由于下丘脑的紊乱超过38.3℃的情况主要应该做哪些检查来肯定或是否定诊断？

李太生：

下丘脑的紊乱完全可以引起，人体体温升高。如果引起的紊乱是功能性的，那么这个时候的发烧一般来讲都是38度以下。但是，也有一些情况不是功能性的，是其他原因引起的下丘脑调节中枢的变化，就会烧的比较高。但这种情况在临床非常罕见。我们在去年遇到一个案例，发热有半年多，发热在39度40度。但是这个发烧不会出汗，各种化验的炎症指标检查后都未发现异常。最后仔细询问病人，这个病人在发热前有过一个外伤。颈椎关节受过外伤，从此后出现发热。这半年除了发热39度40度，其他没有任何情况。这个病人我们考虑是中枢发热，但不是严格意义上的功能性紊乱。请骨科医生为病人做了手术，手术后病人发热完全正常。这个病人确实下丘脑发热，而且很高39度40度，而且也不是严格意义上的功能性紊乱。

（注：本文版权归李太生所有，如有转载请注明出处）

“我首先是一名医生，临床一定要做好；解决实际问题，为病人服务。”

“但作为科学家，还要解决前人解决不了的问题。”

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