中医复试临床技能操作之腰椎穿刺术

腰椎穿刺术

（一）适应证

1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴別诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎、乙型脑炎等

2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑出血、脑梗死（塞）、蛛网膜下腔出血等。

3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

5.椎管内给药。

（二）禁忌证

1.可疑颅高压、脑疝。

2.可疑颅后窝占位病变。

3.休克等危重病人。

4.穿刺部位有炎症。

5.有严重的凝血功能障碍患者，如血友病等。

（三）器械准备

准备好腰椎穿刺包、颅压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉、手套、注射器、纱布、胶布等。操作前检査注射器能否与穿刺针连接良好，是否可抽负压。需作细菌培养者，准备培养基。

（四）步骤与方法

1.体位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头尽量向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腋窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2.选择穿刺部位：确定穿刺点，以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3.消毒、铺巾、麻醉：常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层做局部浸润麻醉。

4.穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（成人用20号穿刺针、小儿用21-22号）以垂直背部的方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针深度为4-6cm，儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失有落空感。

5.测压：此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.kPa或40-50滴/分。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁做此试验。

6.放液：撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。若初压超过2.94kPa（mmH2O）时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。

7.拔穿刺针、固定：术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

8.术后处理：术后患者去枕平卧4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。

（五）注意事项

1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。

2.穿刺前应详细了解病情，做必要的体格检査，如意识状态、生命体征等。（注意了解患者有无相关麻药的过敏史，必要时做皮试或改用其他麻醉剂，以免发生意外。）

3.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。

4.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。

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