译文临床推理50岁男性，头痛伴认知

男性，50岁，10周前接受匹配的外周造血干细胞移植治疗急性混合型白血病，之后出现头痛和认知下降。患者移植手术前的治疗包括全身性化疗（环磷酰胺、长春新碱、柔红霉素、强的松、左旋门冬酰胺酶，达沙替尼和阿糖胞苷）、鞘内化疗（甲氨蝶呤）和全身放疗。移植后出现了皮肤移植物抗宿主病。近1月余，患者诉全头部搏动性疼痛，颞部为主，站立时加重，伴意识模糊。家属诉患者出现逐渐加重的孤僻情感、抑郁情绪以及自发活动减少。

检查示，患者可被唤醒，但仅持续数秒钟，无法描述过去一周的情况。自我定向及月份定向力尚可，但年份定向不能。他能听懂简单的一两步的指令，但心理运动明显减慢，意志减退。脑神经检查示瞳孔轻微不等大（右侧瞳孔大于左侧1毫米，光反射稍迟钝），但其他检查（包括眼底检查等）无明显异常。没有运动无力或共济失调，但所有的动作都进行缓慢。感觉和反射检查正常。患者在他人协助下能慢慢走动。

??：问题思考：

1.患者临床表现的定位和鉴别诊断是什么？

渐进性头痛、认知下降、除了孤立的瞳孔不等大外无局灶性体征，提示颅内压改变。患者认知症状为主的症状和体征提示如下疾病：伴占位效应的额叶或脑部弥漫性浸润性病变；后颅窝或脑室内病变引起的梗阻性脑积水；脑实质弥漫性感染或炎症；静脉窦血栓形成伴脑水肿；特发性高颅压；或软脑膜转移癌、感染或炎症性脑膜炎、硬膜下血肿等非脑实质性疾病。鉴于患者近期进行的干细胞移植及其免疫抑制状态，考虑可能存在中枢神经系统机会性感染，包括单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、人类疱疹病毒6型、EB病毒、曲霉病、弓形体病。中枢神经系统移植物抗宿主病也应考虑，因为已有少数报道其可引起脑血管炎、脱髓鞘和免疫介导性脑炎[1]。

患者的肿瘤科医生对其进行脑磁共振成像检查后，其结果提示需要请神经内科医师会诊（图）。

图颅脑MRI

(A)轴位T2加权和(B)增强后T1加权像显示双侧硬脑膜下积液（白色细箭头）和弥漫性硬脑膜强化（白色矢状标记）。(C)轴位和(D)矢状位T1增强示垂体充血（白色箭头），硬脑膜强化（白色矢状标记），脑干下垂（格子矢状标记）

??：问题思考：

1.如何解读患者的磁共振成像结果？

脑MRI显示弥漫性硬脑膜强化，双侧额叶硬膜下积液、裂隙状脑室（图A和B），垂体充血（图C），脑干下垂、桥前池消失，脑桥乳头体间隙变窄（图C和D）。

脑膜强化的鉴别诊断取决于是硬脑膜强化还是软脑膜（软脑膜/蛛网膜下）强化。硬脑膜强化的常见病因：炎症性疾病，如Wegener肉芽肿，神经结节病，igG-4相关性肥厚性硬脑膜炎；肿瘤疾病，如硬脑膜转移（乳腺癌和前列腺癌最常见）或中枢神经系统淋巴瘤；低颅压。导致软脑膜强化的疾病包括淋巴瘤、癌性脑膜炎等肿瘤疾病，感染性疾病，如细菌、病毒、真菌（特别是隐球菌）或结核性脑膜炎。局灶性脑神经缺失症状更易见于软脑膜疾病，但软脑膜与硬脑膜强化均可出现该症状。此例患者的MRI无软脑膜异常。

该患者的MRI显示所有低颅压综合征的MRI表现，这可以通过“SEEPS”（“渗漏”）助记：硬膜下积液（Subduralfluidcollections），硬脑膜强化（Enhancementofthepachymeninges），静脉结构充盈（Engorgementofvenousstructures）、垂体充血（Pituitaryhyperemia）和脑组织下垂（Saggingofthebrain）[2]。当脑内脑脊液压力下降导致脑和脑干下垂时，患者可出现认知下降和局灶性脑神经功能缺损[3]。

??：问题思考：

1．患者低颅压的鉴别诊断是什么？

2．该患者还应做何检查以确定诊断和区分低颅压综合征的病因？

低颅压综合征最常见于脑脊液漏，但也可由脑室引流管过度分流引起。脑脊液漏可见于脑或脊柱外伤、手术、或腰椎穿刺引起的硬膜破裂；脑膜憩室；或无明确病因的自发性脑脊液漏。尽管自发性低颅压综合征患者往往找不到脑脊液漏的确切原因，但高达三分之一的患者可伴有突发机械外力事件[4]。某些结缔组织疾病也与自发性脑脊液漏风险增加以及自发性低颅压综合征发病率升高相关，如马凡氏综合征、EhlersDanlos综合征Ⅱ型，常染色体显性多囊肾病[2]。

低颅压综合征可通过腰穿时的低开放压（60mmH2O）来确定。鉴于患者脑下垂的程度，为预防脑疝的发生，我们未对患者进行腰穿。CT脊髓造影曾是自发性低颅压时定位脑脊液漏的诊断技术之一。而磁共振造影不需要鞘内对比剂、无辐射暴露，现在在临床上更为常用[5]。对此例患者进行脊柱增强MRI检查，未见脑脊液漏、脑膜憩室或鞘外脑脊液聚集。虽然影像学检查没有发现精确的脑脊液泄漏位置，但其颅内压降低可归咎于其既往多次进行的硬脊膜穿刺鞘内化疗。

??：问题思考：

1.脑脊液漏引起的低颅压如何治疗？

治疗低颅压综合征需要纠正脑脊液压力，并针对引起脑脊液漏的可疑病因进行处理。在硬脊膜缺损的情况下，确切的治疗方案是手术修复，但不是所有的缺损都适合修复[2]。幸运的是，大多数情况下，未伴发确定的脑脊液漏的低颅压综合征患者可自愈。对于那些需要治疗的患者，尚有一系列治疗方法可供选择，虽然尚无相关的随机对照实验研究。自发性低颅压引起的直立性头痛的保守治疗方法包括卧床休息，积极口服补液和增加咖啡因的摄入量。有临床医生将静脉注射咖啡因、茶碱和类固醇应用于该病的治疗，但上述治疗的疗效证据尚不充分。

针对保守治疗无效的难治性低颅压性头痛，主要治疗方法是硬膜外血贴疗法。该治疗过程中，将10至20毫升患者的自体血液注入到硬膜外间隙，头痛症状缓解往往是立竿见影的。针对泄漏位置（如果发现）的靶向硬膜外血液填充更可能成功解决脑脊液漏[6]。鉴于本例患者除了头痛还有严重的认知改变，立即给予其经验性硬膜外血液填充治疗。术后48小时，患者诉头痛明显减轻，自发语言增多、对周围环境的反应力明细改善。3个月随访检查时，患者已恢复至之前的基线认知水平，并已能重新从事之前的职业活动。复查的脑MRI显示双侧额叶硬膜下积液较前吸收，但仍存在轻微的硬脑膜强化。

尽管体位性头痛是低颅压综合征最常见的表现，但也有低颅压导致显著认知和意识改变的报道[7,8]。目前认为，低颅压综合征引起头痛的机制是由于脑组织失去脑脊液提供的正常浮力而向下移位，进而拉伸硬脑膜等颅内痛敏结构引起的。因为脑组织下垂、受压于颅底,患者可能会出现类似额颞叶痴呆行为变异的认知变化,这种情况称为额颞叶脑下垂综合征[9]。鉴于这种情况较罕见，目前其治疗仍是基于病例报告或病例系列报道，已有报道称硬膜外血液填充（血贴）和鞘内生理盐水注射可有显著疗效[10]。

在严重的低颅压综合征患者中（例如此例患者），尽管临床症状显著改善，但硬脑膜强化并未完全消失，这种情况可能归因于低颅压综合征的炎症反应导致胶原纤维增生从而引起硬脑膜内部的微观结构变化。

此病例提醒我们需要重视低颅压综合征病人临床症状的多样性、病情严重程度以及相关神经影像学结果的差异性等特点。尽管低颅压综合征导致认知下降的真实发病率仍然是未知的，但早期识别和及时治疗可以完全纠正患者的神经功能缺损表现。

感谢李神经群文献翻译中心的老师们在寒冷的，四面霾伏的的冬日中，不辞繁忙，不计酬劳，给大家送来一篇篇临床推理译文精品，以飨读者。

编辑：李会琪

??：(中英)儿童期松果体母细胞瘤治疗后引起左侧轻偏瘫，共济失调和视神经炎一例--徐志强

??：（译文）儿童期松果体母细胞瘤治疗后引起左侧轻偏瘫，共济失调和视神经炎一例--徐志强

??：(译文)一种良性但潜在威胁生命的头痛--刘学文译

??：（中英）一种良性但潜在威胁生命的头痛--刘学文译

??：（译文）既往健康青年女性，眼球突出、头痛及发热--管昭锐

??：既往健康青年女性，眼球突出、头痛及发热--管昭锐译

??：52岁、男性、复视及共济失调(中英)

??：2岁幼童突发弛缓性瘫痪（中英）--郭思华译

??：(中英)肺癌病人逐渐瘫痪--韩凌

??：（全文）肺癌病人逐渐瘫痪--韩凌

??：（中英）男性34岁，头痛、复视、轻瘫--董印

??：（全文）男性34岁，头痛、复视、轻瘫--董印

??：（中英）临床推理：38岁男性，呼吸衰竭、进行性下肢无力--高海凤

??：（译文）临床推理：38岁男性，呼吸衰竭、进行性下肢无力--高海凤